徐亞敏 梁曉瀏

安徽省合肥市第一人民醫(yī)院輸血科，安徽合肥 230601

近年來血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）作為檢測凝血功能的一種新技術(shù)，其原理主要是通過分析形成的血凝塊的穩(wěn)定性、強度及速率等特點[1-2]，進而對患者的凝血功能進行整體評估。目前主要應用于肝臟移植、體外循環(huán)手術(shù)患者凝血功能的動態(tài)監(jiān)測[3]，在嚴重創(chuàng)傷、宮外孕破裂出血、產(chǎn)后大量出血、消化道大出血等可能出現(xiàn)嚴重凝血功能障礙的疾病中也已得到了廣泛應用[4-5]。TEG 主要參數(shù)包括凝血因子激活時間、血塊形成速率參數(shù)、彈力圖最大切角及最大振幅等[6]，但由于諸多因素的制約，該檢驗在臨床仍未普遍開展，臨床醫(yī)師對其適用范圍尚有爭議。而常規(guī)凝血四項和血小板計數(shù)作為檢測凝血功能的常用指標，已普遍應用于臨床檢測凝血功能，受到臨床醫(yī)師的廣泛認可[7]。本研究對180例患者的TEG 相關(guān)參數(shù)、凝血四項及血小板計數(shù)評估凝血功能的一致性進行探究，旨在為臨床輸血的評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至7 月在安徽省合肥市第一人民集團醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的180例患者作為研究對象，所有研究對象同時接受TEG、凝血四項和血小板計數(shù)檢測。其中神經(jīng)內(nèi)科32例，神經(jīng)外科26例，脊柱骨科22例，泌尿外科19例，關(guān)節(jié)骨科17例，腫瘤內(nèi)科15例，耳鼻咽喉科12例，血液內(nèi)科11例，重癥監(jiān)護治療病房11例，急診微創(chuàng)外科7例，甲狀腺乳腺科4例，消化內(nèi)科2例，心臟外科1例，呼吸內(nèi)科1例。所有研究對象按照最終是否進行輸血治療分為輸血組（19例）和非輸血組（161例），其中輸血組男11例，女8例；年齡26～86 歲，平均（58.68±18.33）歲。非輸血組男93例，女68例；年齡7～97 歲，平均（58.55±18.17）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均采集3 份靜脈血樣本，其中2 份采用0.109 mol/L 檸檬酸鈉抗凝后用于凝血四項和TEG 檢查，1 份采用EDTA-K2 抗凝后用于血常規(guī)檢測。凝血四項檢測采用西班牙沃芬ACL-TOP-700 全自動凝血分析儀及配套試劑進行，記錄凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原水平。TEG 檢測采用重慶鼎潤公司的DRNX-Ⅲ型TEG 檢測儀及配套試劑和分析軟件進行，將高嶺土試劑瓶中加入40 μl 緩沖液，然后向瓶中注入1 ml 血液樣本，蓋好瓶蓋上下顛倒3～5 次，按照操作要求在檢測托架上正確安裝檢測杯，將檢測杯推入至檢測通道中，加入0.2 mol/L 氯化鈣20 μl，吸取340 μl 已激活的血液樣本置于檢測杯中開始檢測。采用配套軟件采集數(shù)據(jù)并進行分析處理，正確描記出TEG 圖像，記錄凝血因子激活時間、血塊形成速率參數(shù)、彈力圖最大切角及最大振幅。血常規(guī)檢查由我院檢驗科采用美國貝克曼庫爾特UniCelDxH800 血細胞分析儀和配套試劑進行，記錄血小板計數(shù)。所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.3 觀察指標及判定標準

TEG 結(jié)果[8]：凝血因子激活時間、血塊形成速率參數(shù)、彈力圖最大切角及最大振幅的參考范圍分別為4～9 min、1～3 min、53°～72°、50～70 mm。上述指標滿足以下任一條件即判定為低凝狀態(tài)：凝血因子激活時間＞9 min；血塊形成速率參數(shù)＞3 min；彈力圖最大切角＜53°；彈力圖最大振幅＜50 mm。

凝血四項和血小板計數(shù)[9]：PT、APTT、TT、纖維蛋白原、血小板計數(shù)的參考范圍分別為8～12 s、23～39 s、11～14 s、1.8～4.4 g/L、（125～350）×109g/L。上述指標滿足以下任一條件即判定為低凝狀態(tài)：PT＞12 s；APTT＞39 s；TT＞14 s；纖維蛋白原＜1.8 g/L，血小板計數(shù)＜125×109g/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均值±標準差（±s）的形式表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kappa 系數(shù)進行一致性分析，0.8≤Kappa≤1 為幾乎完全一致，0.6≤Kappa＜0.8 為高度一致，0.4≤Kappa＜0.6 為中度一致，Kappa＜0.4 為一致性較弱[10]。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TEG 各參數(shù)比較

輸血組凝血因子激活時間長于非輸血組，血塊形成速率參數(shù)高于非輸血組，彈力圖最大切角及最大振幅均低于非輸血組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組TEG 各參數(shù)比較（±s）

表1 兩組TEG 各參數(shù)比較（±s）

注：TEG：血栓彈力圖

2.2 兩組凝血四項和血小板計數(shù)比較

輸血組PT、APTT、TT 均長于非輸血組，纖維蛋白原、血小板計數(shù)均低于非輸血組，差異有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血四項和血小板計數(shù)比較（±s）

表2 兩組凝血四項和血小板計數(shù)比較（±s）

注：PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間

2.3 TEG 各參數(shù)與凝血四項、血小板計數(shù)在判斷是否 為低凝上的一致性分析

凝血因子激活時間與APTT 在判斷是否為低凝上有高度一致性（Kappa＞0.6，P ＜0.05）；血塊形成速率參數(shù)、彈力圖最大切角及最大振幅與纖維蛋白原在判斷是否為低凝上有一致性，但一致性較弱（均Kappa＜0.4，P ＜0.05）。血塊形成速率參數(shù)、彈力圖最大切角及最大振幅與血小板計數(shù)在判斷是否為低凝上有一致性，但一致性較弱（均Kappa＜0.4，P ＜0.05）。見表3。

表3 TEG 各參數(shù)與凝血四項、血小板計數(shù)在判斷是否為低凝上的一致性分析

3 討論

凝血功能主要是指血液由流動狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟Y(jié)狀態(tài)的過程的一種能力，從可溶性纖維蛋白原向不溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變的過程[11-12]。血小板、凝血因子、血管壁、纖維蛋白等諸多因素共同參與其中，其過程相對復雜[13-14]。機體受損可能會對其屏障功能造成破壞，導致大量凝血物質(zhì)進入血液，使其發(fā)生異常。因此，對于嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、大出血等可能出現(xiàn)凝血功能障礙而需要輸血的患者，臨床上應及時對其進行相關(guān)檢測[15]，以便指導其進行輸血治療。

目前，臨床醫(yī)師主要依據(jù)凝血四項檢測結(jié)果及血小板計數(shù)對機體的凝血功能進行評價。然而，凝血四項和血小板計數(shù)的敏感性較低，并不能較好地體現(xiàn)機體凝血狀態(tài)，不利于指導患者的輸血治療[16-17]。TEG 通過繪制凝血過程的動態(tài)曲線，實時分析纖維蛋白原、血小板等多種成分的變化情況，可實現(xiàn)對凝血及纖溶等整個過程的動態(tài)監(jiān)測[18]。TEG 各參數(shù)中，凝血因子激活時間是指形成第一個纖維蛋白所需時間，主要反映的是凝血因子的質(zhì)量[19]；血塊形成速率參數(shù)是指纖維蛋白形成、交聯(lián)，促使血凝塊達到一定強度所需要的時間，彈力圖最大切角可反映纖維蛋白凝塊、加固的速度，血塊形成速率參數(shù)、彈力圖最大切角能夠反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能[20-22]。彈力圖最大振幅可反映血凝塊的硬度和穩(wěn)定性，主要代表血小板數(shù)量及其功能[23]。本研究顯示輸血組的凝血因子激活時間、PT、APTT、TT 均長于非輸血組，血塊形成速率參數(shù)高于非輸血組，彈力圖最大切角及振幅、纖維蛋白原、血小板計數(shù)水平均低于非輸血組。一致性分析結(jié)果顯示，凝血因子激活時間與APTT 在判斷是否為低凝上有高度一致性；血塊形成速率參數(shù)、彈力圖最大切角及最大振幅與纖維蛋白原在判斷是否為低凝上有一致性，但一致性較弱；血塊形成速率參數(shù)、彈力圖最大切角及最大振幅與血小板計數(shù)在判斷是否為低凝上有一致性，但一致性較弱。上述結(jié)果提示TEG 與凝血四項、血小板計數(shù)在檢測凝血功能上的一致性較弱，檢測結(jié)果上甚至會出現(xiàn)不一致。分析原因，可能是TEG 與凝血四項、血小板計數(shù)的檢測原理不同，TEG 能夠快速檢測凝血因子激活、血小板聚集、纖溶蛋白形成及纖溶等血液凝固的動態(tài)變化，其結(jié)果受各成分之間的相互影響，能夠更加真實地反映整個凝血過程[24-26]。凝血四項反映的是各凝血因子和纖維蛋白原水平，診斷患者有出血傾向的效能略高，血小板計數(shù)則反映的是血小板數(shù)量[27-28]。因此，TEG、凝血四項和血小板計數(shù)檢測不能相互取代。對于TEG和凝血四項、血小板計數(shù)結(jié)果不一致時，應根據(jù)患者的實際情況判斷是否存在出血或凝血功能障礙，進而判斷是否需要輸血治療[29-30]。

綜上所述，TEG和凝血四項、血小板計數(shù)均能夠?qū)颊叩哪δ苓M行評估，但介于其檢測原理不同，其一致性較差。TEG 與凝血四項、血小板計數(shù)在反映凝血功能異常上的側(cè)重點不同，無法互相取代，臨床上可根據(jù)患者的實際情況選擇合適的檢測方法，以便評價患者是否存在出血傾向或凝血功能障礙，進而判斷是否需要輸血。