崔志明

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院放射科 浙江 義烏 322000）

克雅氏?。–reutzfeldt-Jakob disease, CJD）又稱人類朊病毒病、可傳播性海綿狀腦病，是一種罕見(jiàn)的，以快速進(jìn)行性癡呆為特征的致死性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病。目前認(rèn)為其發(fā)病原理是內(nèi)源性PRNP基因突變或外源性朊病毒感染致使自身編碼的PrPC蛋白結(jié)構(gòu)改變，形成一種在腦內(nèi)積聚的具有潛在神經(jīng)毒性的（PrPSc）基因編碼蛋白，破壞神經(jīng)元和神經(jīng)細(xì)胞，最終導(dǎo)致腦組織海綿狀變性[1-2]。臨床上根據(jù)發(fā)病原因可分為4型：散發(fā)型、家族遺傳型、醫(yī)源型和及變異型，其中以散發(fā)型最為常見(jiàn)[3]。

1 病例資料

患者，女，87歲，因“行為異常、記憶力下降及認(rèn)知障礙”于2018年3月14日來(lái)我院診療。入院當(dāng)日頭顱CT平掃示：右側(cè)顳部低密度灶。3月17日頭顱MRI示：DWI序列右側(cè)顳葉及左側(cè)額、顳、頂葉腦皮質(zhì)異常高信號(hào)。3月19日，患者病情較前進(jìn)展，反應(yīng)遲鈍較前明顯，言語(yǔ)極少。3月20日動(dòng)態(tài)腦電圖示：廣泛同步的周期性尖慢復(fù)合波，多呈三相波。3月22日臨床醫(yī)生依據(jù)患者快速進(jìn)行性癡呆的臨床癥狀特點(diǎn)，影像學(xué)表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)腦電圖表現(xiàn)，考慮克雅氏病。3月26日患者出現(xiàn)緘默狀態(tài)，四肢活動(dòng)少，不進(jìn)食，查體不配合，呼之能睜眼，無(wú)言語(yǔ)。3月27日腦脊液朊蛋白及血液標(biāo)本PRNP基因序列分析顯示腦積液14-3-3蛋白陽(yáng)性，PRNP基因序列未出現(xiàn)突變。病情持續(xù)進(jìn)展，患者出現(xiàn)了雙上肢屈曲，雙下肢強(qiáng)直，全身陣攣發(fā)作。2018年6月12日，患者在醫(yī)院死亡，該患者從入院到死亡不足3個(gè)月。

圖1示廣泛同步的周期性尖慢復(fù)合波圖。

圖1 腦電圖

圖2～圖3示右側(cè)顳葉及左側(cè)額、顳、頂葉皮層異常高信號(hào)。

圖2 腦MR圖像DWI序列顳葉病灶

圖3 腦MR圖像DWI序列額頂葉病灶

2 討論

克雅氏病通常具有多種神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，主要以快速進(jìn)行性癡呆為特點(diǎn)，除此之外常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如手足徐動(dòng)、震顫、肌陣攣等不自主運(yùn)動(dòng)，共濟(jì)失調(diào)，視力障礙以及無(wú)動(dòng)性緘默等[4]。本例患者臨床表現(xiàn)與上述相符，該患者以記憶力減退及認(rèn)知障礙起病，以進(jìn)行性癡呆為特征，最后出現(xiàn)肌陣攣及無(wú)動(dòng)性緘默。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究[5]，目前確診克雅氏病的唯一方法是腦組織活檢，其病理表現(xiàn)為腦皮質(zhì)海綿狀變性，免疫組織化學(xué)染色可以發(fā)現(xiàn)異常朊蛋白的沉積。因?yàn)槟X組織活檢具有創(chuàng)傷性很難讓患者及其家屬接受，所以臨床上使用較少。因此，CJD的無(wú)創(chuàng)性診斷在臨床實(shí)踐中顯得尤為重要。目前頭顱磁共振的影像學(xué)改變已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的作為sCJD診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[6-8]。顱腦磁共振的DWI序列異常信號(hào)改變最具有診斷價(jià)值，其典型表現(xiàn)為異常高信號(hào)呈對(duì)稱性或非對(duì)稱性分布于大腦皮層和基底節(jié)區(qū)，其中大腦皮層病變的常見(jiàn)部位是額葉、頂葉和顳葉，又稱為“花邊征”或“緞帶征”。相對(duì)于DWI序列，T2Flair序列具有一定的敏感性，T1WI、T2WI序列一般均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。本例患者顱腦磁共振DWI序列顯示右側(cè)顳葉及左側(cè)額頂顳葉腦皮質(zhì)多發(fā)異常高信號(hào)，T2Flair、T1WI、T2WI序列均未見(jiàn)陽(yáng)性改變，與上述克雅氏病磁共振影像表現(xiàn)相符合。本病例基底節(jié)區(qū)未見(jiàn)病灶，有研究表明DWI異常高信號(hào)分布部位一般不單獨(dú)累及基底節(jié)區(qū)，可以單獨(dú)累及大腦皮層或同時(shí)累及大腦皮層和基底節(jié)區(qū)，因此單獨(dú)累及基底節(jié)區(qū)的DWI高信號(hào)需與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別[9-10]。

腦電圖（EEG）是診斷克雅氏病的重要依據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，EEG的表現(xiàn)與疾病發(fā)生的時(shí)間及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。發(fā)病初期，腦電圖的基本節(jié)律解體，腦電波慢波活動(dòng)逐漸增多。病程中晚期，腦電圖出現(xiàn)以θ波、δ波為主的廣泛性、彌漫性慢波，隨病程進(jìn)展進(jìn)而出現(xiàn)典型的廣泛同步的周期性尖慢復(fù)合波（PSWCs），多呈三相波，具有診斷意義。病程末期，隨著腦功能的惡化，腦電波的周期間隔逐漸延長(zhǎng)或保持不變，尖波波幅逐漸減低至消失。從疾病發(fā)作到在EEG上表現(xiàn)出PSWCs平均要延遲3個(gè)多月[11-12]。本例患者病程期間只做過(guò)一次腦電圖檢查，腦電圖提示大量低至65uv4-7c/s的θ波和60uv2-3c/s的δ波廣泛分布，并且出現(xiàn)以0.8～1.5 HZ為頻率的廣泛同步的周期性尖慢復(fù)合波，呈三相波表現(xiàn)。該患者腦電波表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致，并說(shuō)明該患者在做腦電圖檢查時(shí)病程已經(jīng)處于中晚期。

本例報(bào)道腦脊液朊蛋白檢測(cè)顯示14-3-3蛋白陽(yáng)性，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。14-3-3蛋白是神經(jīng)細(xì)胞變性壞死后出現(xiàn)的非特異性生物標(biāo)志物，腦組織感染、大面積腦梗死、阿爾茨海默病、腦組織毒性代謝性疾病等也可引起腦脊液14-33蛋白升高。該蛋白雖然特異性不高，卻具有較高的敏感性，有研究顯示其特異度及敏感性及分別為28%和95%[13]。本例患者血液PRNP基因序列分析的結(jié)果為：①與標(biāo)準(zhǔn)序列比對(duì)序列未出現(xiàn)突變；②129位氨基酸多態(tài)性為M/M型；③219位氨基酸多態(tài)性為E/E型。

綜上所述，本例報(bào)道通過(guò)對(duì)克雅氏病的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查特點(diǎn)的分析可以進(jìn)一步提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，以免誤診和漏診。