劉 天

（黑龍江省農(nóng)墾牡丹江管理局中心醫(yī)院影像中心 黑龍江 雞西 158300）

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)中常見的亞急性心腦血管疾病。腿靜脈血栓形成的下降是PE血栓形成的最關(guān)鍵來源[1]。因此，腿部DVT的最初正確診斷早已成為PE的臨床治療方法。重要的。隨著雙源螺旋CT的不斷普及和應(yīng)用，雙源螺旋CT靜脈碘油血管造影已成為一種可靠的微創(chuàng)靜脈造影技術(shù)。這項(xiàng)科學(xué)研究致力于討論256排螺旋CT靜脈碘油在DVT的診斷中的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般材料

選取2019年4月—11月我院行雙源螺旋CT掃描檢查腿部患者12例，其中男9例，女3例，年齡49～83歲，平均58歲。臨床醫(yī)學(xué)中的臨床癥狀包括12例腿的一側(cè)特發(fā)性腫脹，其中1例胸痛，呼吸急促。所有12例患者均接受了下肢靜脈多普勒超聲檢查，所有檢查均在1周內(nèi)完成。在2例中，對MSCT（多層螺旋CT）進(jìn)行了間接和即時(shí)的檢查。

1.2 掃描儀方法

使用Siemens Sonmatom Definition Flash 256排螺旋CT機(jī)。掃描儀主要參數(shù)：螺旋掃描儀法，管工作電壓125 kV，管電流400～1 000 mA，螺距1.375:1，掃描儀速度0.5 r/s，掃描儀層厚和層間距5 mm。斷層圖像重建層的厚度為1.25 mm，并且有50%的圖像重疊。

直接掃描方法：使用高壓注射器以1 mL/s的注射速率通過足背靜脈注射50 mL非無機(jī)復(fù)合造影劑（AXA Medical，300 mg/mL）。此外，使用橡皮筋沿相同方向綁住腳踝，以立即阻止淺靜脈血流，延遲時(shí)間為40～50 s。掃描儀逐漸延遲。對于懷疑有靜脈反流的患者，延遲時(shí)間為2 min。掃描儀的范圍是從膝關(guān)節(jié)到髂骨的上緣，掃描儀的時(shí)間為8～9 s。

間接法MSCT：使用高壓注射器以2 mL/s的速率通過上臂靜脈注射100 mL非無機(jī)化合物造影劑UVIX，首先以18～23 s的延遲時(shí)間掃描肺動(dòng)脈，然后以120～180 s的延遲時(shí)間掃描下肢靜脈。掃描儀的掃描范圍是從髂骨的內(nèi)邊緣到膝蓋骨，掃描儀的時(shí)間為5～6 s。

1.3 圖像處理

將獲得的CT掃描斷層圖像重建圖像數(shù)據(jù)信息發(fā)送到Syngo.VIA圖像服務(wù)中心，然后分別選擇容量再現(xiàn)，多平面重建，較大的相對密度投影方法和傾斜重建軟件進(jìn)行圖像處理。

2 結(jié)果

2.1 MSCT診斷為11例動(dòng)脈血栓形成，1例彌漫性靜脈功能不全和1例急性心肌梗死。在11例動(dòng)脈血栓形成中，毛細(xì)血管的位置為：股靜脈8例，股深靜脈1例和pop靜脈2例。在2例中，進(jìn)行了間接和即時(shí)MSCT測試。數(shù)據(jù)表明，間接法有利于顯示common iliac vein總靜脈和股下靜脈的血栓形成。立即方法比間接方法更容易顯示股pop靜脈血栓形成，但是因?yàn)榱⒓捶椒∕SCT造影劑“側(cè)流狀態(tài)”通常發(fā)生在大靜脈中，這有助于大靜脈陽性血栓形成或癌癥血栓的誤診脈絡(luò)和合流。

2.2 腿部動(dòng)脈血栓形成和彌散性靜脈血管淤積的MSCT主要表現(xiàn)為腿部動(dòng)脈血栓形成。MSCT橫坐標(biāo)位置：（1）主要表現(xiàn)為帶狀，橢圓形或不規(guī)則密度的靜脈血管腔，沖擊損傷?。唬?）可表現(xiàn)出特征性的“靶標(biāo)”，即周圍環(huán)形造影劑在靜脈腔內(nèi)沖洗，而管理中心是低密度靜脈血栓形成 。腿部血栓形成中MSCT的MIP，CPR和VR圖像重建的主要表現(xiàn)為：①典型的雙跡征，即靜脈血管腔兩側(cè)條帶密度高的造影劑被淹沒，并且管理中心是低密度靜脈血栓形成；②也可主要表現(xiàn)為靜脈管腔不規(guī)則變窄或終止，在狹窄的毛細(xì)血管腔周圍可見低密度靜脈血栓形成。③靜脈血管完全被阻塞。遠(yuǎn)端或其周圍的淺表淺靜脈被擴(kuò)大，并可能產(chǎn)生周圍的側(cè)支毛細(xì)血管。④患肢的皮下組織增厚。肺栓塞MSCT主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈穿刺和斷裂。彌漫性靜脈功能不全MSCT主要表現(xiàn)為下肢或DVT的不規(guī)則靜脈邊緣，在2 min的延遲時(shí)間內(nèi)，掃描儀發(fā)現(xiàn)了腿部引流方法。擴(kuò)散的斑點(diǎn)樣造影劑殘留在靜脈血管區(qū)域。

2.3 US與CT結(jié)果比較

256排螺旋CT顯示股靜脈和pop靜脈血栓形成的靈敏度為100%[靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%]，特異性為98.6%[特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%]?？蓭椭鷾?zhǔn)確診斷患者病情。US未能顯示1例pop靜脈靜脈血栓形成，而立即方法MSCT無法顯示1例下股靜脈血栓形成。MSCT的靜脈血管圖像比US圖像更清晰，三維圖像更清晰，但它無法準(zhǔn)確測量靜脈血管的血流速度。見表1。

表1 12例CT與US檢查對比（例）

3 討論

3.1 西門子雙源256排CT腿部檢查技術(shù)

本組選擇了5 mm切片厚度掃描儀，1.25 mm切片厚度圖像重建和50%重疊，掃描儀速度更快，可以合理地減少使用量，并且個(gè)人獲得的心血管血管造影圖像可以非常好，脈沖從上到下沒有偽影。掃描儀的位置是從腳的一側(cè)和頭部的一側(cè)選擇的，這與靜脈血管的血液位置一致[5]。選擇256排CT時(shí)：（1）選擇肺動(dòng)脈CTA檢查的逐步掃描時(shí)間：上腔靜脈和右心房的假象通常發(fā)生得太早而不會(huì)影響血栓形成，表明肺靜脈造影劑沖洗也可以如果為時(shí)已晚則有害動(dòng)脈。在該組的肺動(dòng)脈CTA檢查中，我們選擇了100 mL的非陽性離子對比劑，4.0 mL/s的注射速率，18～23 s的延遲掃描時(shí)間以及掃描時(shí)間僅需2～3 s，以確保充分的肺動(dòng)脈沖洗可以清晰地顯示頸靜脈，還可以合理地防止上腔靜脈和右心房圖像的影響以及肺靜脈沖洗的損害[3]。腿部MSCT掃描的延遲時(shí)間為120～180 s的間接方法表明，股靜脈圖像完全可以滿足DVT疾病診斷的要求。通常認(rèn)為，腓靜脈內(nèi)的DVT不容易成為肺栓塞和血栓形成的直接來源[4]。因此，為了更好地減少患者的暴露，掃描儀經(jīng)常選擇髂骨的內(nèi)邊緣至膝蓋骨的高度。時(shí)間僅5～6 s。（2）MSCT：通過腳背靜脈穿刺，并在右腿普通靜脈中使用DVT膠帶，右腿彌漫性靜脈供血不足，沿相同方向綁住腳踝以進(jìn)行阻塞淺靜脈流量，注射速率1.0～12 mL/s造影劑用量50 mL。延遲時(shí)間40～50 s逐漸掃描，掃描范圍從膝關(guān)節(jié)到髂骨對于在檢查期間懷疑有靜脈反流的患者，掃描時(shí)間為8～9 s，應(yīng)延遲執(zhí)行掃描時(shí)間為2min，以利于彌漫性靜脈功能不全的診斷[5]。

產(chǎn)生彎曲的附帶毛細(xì)血管；患肢的皮下組織通常變厚。該組的圖像后處理技術(shù)使用三種方法：MIP（分子印跡聚合物），CPR（心肺復(fù)蘇指標(biāo)）和VR（虛擬現(xiàn)實(shí)）。MIP可以獲得類似于DSA的圖像，可以指示血管阻塞和終止的水平和范圍。CPR和VR重建可以指示毛細(xì)血管表面結(jié)構(gòu)和三維關(guān)聯(lián)。在DVT的診斷和分析中，橫坐標(biāo)圖像具有關(guān)鍵的實(shí)用價(jià)值，通常用于消除陽性或假陰性的靜脈血栓形成。在腿部CT的間接方法中，下肢靜脈毛細(xì)血管中造影劑的濃度遠(yuǎn)低于伴隨主動(dòng)脈的造影劑濃度，VR對下肢靜脈的指征也受到一定限制，因此經(jīng)常使用[6]。使用更有價(jià)值的MIP和CPR技術(shù)進(jìn)行圖像重建。MIP和CPR可以指示對毛細(xì)血管腔的影響和損害，并從不同的角度立即觀察血栓形成的存在。它可用于觀察血管壁或DVT的增厚，但通常需要整合水平軸位圖像視圖，檢查DVT的診斷。VR在腿部CT的即時(shí)診斷中，由于毛細(xì)血管中造影劑的濃度較高，其應(yīng)用價(jià)值非常大，它可以三維顯示毛細(xì)血管。為了改善下肢靜脈和肺動(dòng)脈毛細(xì)血管中造影劑的充分沖洗，可以使用更高濃度的非陽性離子造影劑。

總而言之，相對安全、方便、無創(chuàng)傷和高空間分辨率是MSCT心血管造影的優(yōu)勢。MSCT在評(píng)估股動(dòng)脈血栓形成方面與US一樣敏感，它不僅具有選擇性靜脈血管成像的優(yōu)點(diǎn)，而且可以擺脫基本靜脈碘油缺乏和超聲檢查的不足，可以用作腿部深靜脈血栓的常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查。