李立俊，李康土，林賢鴻

（廣東省開平市開平中醫(yī)院外二科 廣東 開平 529300）

腎結(jié)石作為一種臨床普遍疾病，常見于基層醫(yī)院中，此疾病會引起諸多并發(fā)癥，對患者的平常生活和身心健康造成巨大影響。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)進步，腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)也不斷改進。于傳統(tǒng)手術(shù)相比較，微創(chuàng)手術(shù)具有操作便捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[1]。其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）已變成臨床上治療腎結(jié)石的重要手段。因此怎樣高效、安全地創(chuàng)建經(jīng)皮腎穿刺通道，是PCNL手術(shù)重要課題和難點。一般情況下，創(chuàng)建工作通道使用B超定位或者C型臂X光機線，既往的C型臂X光機或者超聲定位，各有優(yōu)勢。故本文旨在探討術(shù)前CT指導(dǎo)通道設(shè)計結(jié)合術(shù)中B超、X線實時定位在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中建立工作通道的臨床應(yīng)用價值，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月我院收治的腎結(jié)石患者40例作為本研究對象，以數(shù)字表法將其隨機分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入選者皆滿足《泌尿外科診療指南》（2016版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無心肺功能異常者；（3）所有患者均符合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腎實質(zhì)切開取石史者；（2）凝血功能障礙者；（3）膿毒血癥者[2]。聯(lián)合組20例，其中男15例，女5例；年齡20～68歲，平均（40.25±3.98）歲；B超組20例，其中男14例，女6例；年齡22～70歲，平均（40.39±3.75）歲。所有患者均知情同意本研究，一般資料差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于截石位輸尿管鏡下置入5F輸尿管外支架管，改普通俯臥位，將軟墊置于腹部。

對照組應(yīng)用傳統(tǒng)術(shù)中B超定位建立經(jīng)皮腎鏡碎石工作通道，詳細內(nèi)容如下：消毒滅菌鋪巾后，于外支架管輸注0.9%氯化鈉溶液，引起人工腎積水，用一次性消毒套袋將B超探頭包裹，于患側(cè)腎區(qū)對各腎結(jié)石和腎盞部位進行探測，明確穿刺盞，在探頭側(cè)斜30°進行穿刺，穿刺針經(jīng)B超引導(dǎo)下進入腎周脂肪囊，迅速穿刺入目標(biāo)腎盞中，看到清澈的鹽水滲出，將斑馬導(dǎo)絲置入，登記穿刺情況，將穿刺針退出，使用筋膜擴張器慢慢擴張到原穿刺針位置，之后置入18F標(biāo)準(zhǔn)工作鞘，應(yīng)用腎鏡查看工作通道的具體創(chuàng)建情況，比如：通道是否可以看見結(jié)石，是否出血，是否進入腎盂內(nèi)。創(chuàng)建碎石工作通道之后，常規(guī)置入鈥激光碎石取石[3]。

研究組應(yīng)用CT預(yù)定位，B超及X光實時修正定位建立經(jīng)皮腎鏡碎石工作通道，術(shù)前于CT的引導(dǎo)下設(shè)計工作通道，選取預(yù)定的工作通道，且無腎旁臟器的阻礙，以最短距離進入腎盞，同時在目標(biāo)腎盞中可以看見大部分的結(jié)石[4]。最短距離需在明確最佳穿刺點處對皮膚穿刺點之目標(biāo)腎盞最高處；最長距離需從皮膚穿刺點至腎盂內(nèi)側(cè)壁，二者之間的值便是預(yù)定術(shù)中的穿刺距離[5]。計算皮膚穿刺點到背部中線棘突的距離，參照物為肚臍水平面，經(jīng)過算出CT層面數(shù)（每層為0.5 cm）到皮膚穿刺點的距離，兩距離的交界處便是皮膚的穿刺點，并對其進行標(biāo)記。如果有必要，在術(shù)中需再次用X線指導(dǎo),以確定工作通道建立的安全性，碎石工作通道建立完成后，置入氣壓彈道或者鈥激光碎石取石[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效方面 顯效：通過術(shù)后復(fù)查，患者無結(jié)石殘留，且恢復(fù)良好；有效：通過術(shù)后復(fù)查，患者存有直徑約為4 mm的結(jié)石殘留，但恢復(fù)良好；無效：經(jīng)復(fù)查后，患者結(jié)石殘留較多，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。以顯效和有效統(tǒng)計患者有效率。

1.3.2 并發(fā)癥評估 分析并對比術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，其包括腎旁臟器損傷、感染以及尿源性膿毒血癥等。

1.3.3 臨床指標(biāo)的評估 觀察并對比兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)，其包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白變化值以及術(shù)后住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 23.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）形式顯示，再行χ2檢驗獲得統(tǒng)計值；計量資料以（）形式顯示，再行t檢驗獲得統(tǒng)計值；P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比研究對象的療效

聯(lián)合組的臨床療效顯著高于B超組（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者療效的比較[n（%）]

2.2 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

聯(lián)合組的腎旁臟器損傷、感染以及尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥顯著低于B超組（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 對比兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)

聯(lián)合組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白變化值以及術(shù)后住院時間等臨床指標(biāo)均低于B超組（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較（）

術(shù)后血紅蛋白變化值 /（g·L-1）聯(lián)合組 20 67.58±16.24 1.26±0.57 5.89±1.01 9.81±0.58 B 超組 20 107.24±18.99 3.91±0.79 8.69±2.35 11.36±1.21 t 7.098 12.165 4.896 5.166 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后住院時間/d

2.4 對比兩組患者一次性清石率

研究顯示，聯(lián)合組一次性清石的患者為19例，占95.00%，而B超組一次性清石的患者為16例，占80.00%，聯(lián)合組一次性清石率顯著高于B超組（P＜0.05）。

3 討論

腎結(jié)石屬于一種極其常見的泌尿外科疾病，以往常使用開放手術(shù)治療腎結(jié)石，可此術(shù)式并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大、康復(fù)慢，因此逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替[7]。由于PCNL具有清石效果好、創(chuàng)傷小、碎石快等優(yōu)點，因此該術(shù)式成為治療復(fù)雜結(jié)石以及較大腎結(jié)石的首選方法。PCNL術(shù)中與B超以及X線聯(lián)合引導(dǎo)定位，將兩種技術(shù)聯(lián)合運用，優(yōu)缺點互補，一方面有效提高了穿刺成功率，而且還降低了術(shù)后結(jié)石遺留率。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白變化值以及術(shù)后住院時間等臨床指標(biāo)均顯著低于B超組（P＜0.05），表明應(yīng)用CT預(yù)定位，B超及X光實時修正定位建立經(jīng)皮腎鏡碎石工作通道對腎結(jié)石進行治療，能夠改善臨床指標(biāo)，效果顯著。這是因為采用B超和X光精準(zhǔn)定位建立工作通道，不僅大大提高了操作的成功率與安全性，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率；而且還能夠降低患者因并發(fā)癥所造成的不利影響，并且對醫(yī)院具有很好的經(jīng)濟與社會效益[8]。

綜上所述，術(shù)前CT指導(dǎo)通道設(shè)計結(jié)合術(shù)中B超、X線實時定位在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中創(chuàng)建工作通道對腎結(jié)石患者進行治療，療效確切，一次性清石效率較高，并發(fā)癥少，值得被推薦。