焦蕊麗，喬曉林，張 慧

(北京市朝陽區(qū)婦幼保健院 1.婦產(chǎn)科;2.超聲科，北京100021)

胎兒生長受限(Fetal growth restriction，F(xiàn)GR) 是死產(chǎn)最重要的危險因素之一。主要是由于胎盤功能不足，無法滿足胎兒基本的氧和營養(yǎng)需求，導致胎兒無法達到其生長潛能所致[1]。小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)是指出生體重低于同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)者，是引起新生兒發(fā)病和死亡的第二大原因[2]。對懷疑為SGA的胎兒往往在產(chǎn)前進行了嚴格監(jiān)控，并根據(jù)臨床指征及時終止妊娠[3]。但是臨床上對適于胎齡兒(Appropriate-for-gestational-age，AGA，出生體重≥第10百分位數(shù))往往缺乏嚴格的嚴格監(jiān)控。臨床死胎的50%發(fā)生于AGA[4]?？赡苡性S多AGA胎兒在整個懷孕后期的生長速度減慢，但與SGA胎兒不同的是，這些AGA胎兒到出生時仍未降至第10個百分位數(shù)以下。這些AGA胎兒表現(xiàn)出的低生長速度可能與胎盤供血不足有關(guān)。因此，我們調(diào)查了AGA生長軌跡的減慢是否與胎盤功能不全具有相關(guān)性，并確定緩慢生長速度的臨床閾值。

1 資料和方法

1.1 研究設計

在孕28和36周時通過超聲測量估計胎兒體重(Estimated fetal weight，EFW)和腹圍(Abdominal circumference，AC)，計算這段時間里胎兒體重增長速度。評估母嬰36周時胎盤血流動力學參數(shù)和產(chǎn)后新生兒體脂肪量(F%)與EFW、AC百分位數(shù)增長速度的相關(guān)性。其目的是探討生長軌跡緩慢的AGA胎兒是否顯示胎盤功能不全的證據(jù)。因此，在分析時排除了SGA胎兒(出生體重<第10百分位數(shù))。本研究獲得本院倫理委員會的批準，所有受試者均簽署了書面知情同意。

1.2 研究對象

18歲以上的單胎妊娠女性，孕中期胎兒形態(tài)檢查正常。排除已知的胎兒感染、低位胎盤、高血壓、產(chǎn)前出血或胎膜破裂。剔除胎兒出生后診斷為SGA受試者。2018年2月-2019年6月共347人完成了兩次超聲檢測。其中，39例(11.2%)胎兒出生后體重低于第10百分位數(shù)，屬于SGA，予以排除。共308例AGA嬰兒(88.8%)納入分析。孕周以通過末次月經(jīng)計算，并通過超聲檢查頭臀長核對。

1.3 胎兒大小的超聲評估

第一次胎兒大小的超聲評估在妊娠27+0至29+0周之間進行(以下簡稱第28周)，第二次在35+0至37+0周之間進行(以下簡稱第36周)。使用Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀(Zipf，Austria)，配備2-7 MHz線性曲面陣列換能器進行胎兒大小的指標測量。記錄胎兒雙頂徑(BPD)、頭圍(HC)、腹圍(AC)、股骨長度(FL )，測量3次將平均值代入超聲儀自帶的產(chǎn)科軟件中的Hadlock方程換算胎兒的EFW，依據(jù)全球胎兒體重和出生體重百分位數(shù)標準轉(zhuǎn)化為百分位數(shù)[5]。將所測的腹圍(AC)數(shù)值轉(zhuǎn)換為的Z-評分值 [(Z-評分值=實際測量腹圍-相應胎齡腹圍平均值)/相應胎齡腹圍的標準差][6]。

超聲結(jié)果對管床醫(yī)師保密，但以下情況除外： EFW低于第10分位數(shù)，或羊水指數(shù)(AFI)低于第5或高于第95百分位數(shù)，或臍動脈(UA)搏動指數(shù)(PI)高于第95百分位數(shù)或大腦中動脈(MCA)PI低于第5百分位數(shù)。在這些情況下，由治療團隊自行決定干預方案。

1.4 胎兒生長速度的計算

EFW的生長速度=(36周EFW百分位數(shù)-28周EFW百分位數(shù))/兩次檢查之間的確切天數(shù)×56。同樣方法計算AC生長速度。公式的目的是將不同患者測量值進行標準化處理，使其成為8周內(nèi)的每個胎兒增長的精確百分位數(shù)。

數(shù)據(jù)分析時，(1)將EFW和AC的生長速度作為連續(xù)變量進行分析；(2)將EFW和AC的生長速度依據(jù)合理的臨床閾值劃分為二分類變量。參考前期研究[7]，本研究將低生長速度定義為EFW生長速度低于-30百分位數(shù)/ 8周。

1.5 血流動力學參數(shù)的測量

第36周時，采用經(jīng)腹彩色多普勒記錄UA和MCA波形并計算PI。在胎兒沒有呼吸運動和胎動時進行測量，測量角度盡可能接近于零。所有參數(shù)測量3次，取平均值。腦-胎盤比(Cerebroplacental ratio，CPR)的計算方法為MCA-PI/UA-PI。根據(jù)妊娠相關(guān)圖表[8]將CPR和MCA PI值分為<5百分位數(shù)和不<5百分位數(shù)。在進行線性相關(guān)性分析時，將CPR和MCA PI值轉(zhuǎn)換為中位數(shù)倍數(shù)(MoM)。

1.6 新生兒身體成分評估

新生兒出生48 h內(nèi)完成人體成分測量：體質(zhì)量、身長、頭圍、腹圍、皮褶厚度(肱三頭肌部、肱二頭肌部、肩胛下角部和髂嵴上部)。采用精度為1 g的電子秤稱量體質(zhì)量，精度為0.1 cm的軟尺測量身長、頭圍和腹圍，用皮脂厚度計(上海益聯(lián)科教設備有限公司)測量皮褶厚度。每項指標均測量3次，取平均值。采用Weststrate法計算出新生兒體脂百分含量(F%)。計算新生兒的Ponderal指數(shù)[PI=100×體重(g)/身長(cm)3]。F%<10%擬診為胎兒營養(yǎng)不良[9]。

1.7 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共308例AGA胎兒中，低生長速度組(EFW 增長<-30百分位數(shù)/8周)與正常生長速度患者比較，除了母體BMI外，孕婦特征、發(fā)病或分娩方式差異均無統(tǒng)計學意義。308例受試者的特征如表1所示。

表1 受試者一般情況

2.2 產(chǎn)前多普勒參數(shù)與孕晚期胎兒生長速度

EFW(R2=0.021，P=0.014)和AC(R2=0.017，P=0.026)的生長速度均與36周C PR MoM顯著相關(guān)(圖1 A、B)。這表明EFW和AC生長速度與CPR降低之間存在線性關(guān)系，其中生長速度越低，腦再分配程度和胎盤抵抗力越大。

較低的EFW生長速度也與36周時的低CPR(<第5百分位數(shù)[8])顯著相關(guān)。EFW生長速度每降低1個百分位數(shù)，36周時發(fā)生低CPR的幾率增加2.4%。AC每增長1個百分位數(shù)，低CPR增加幾率無顯著差異。EFW和AC妊娠中期增長速度與低MCA-PI(<第5百分位數(shù)[8])的增加幾率也無統(tǒng)計學意義。

EFW生長速度小于-30百分位數(shù)的胎兒中，低CPR的發(fā)生率更高，相對危險度(RR)為2.8。低AC生長速度小于-30百分位數(shù)的胎兒中，低CPR發(fā)生率的有增加的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.28)。

圖1 胎兒生長速度與CPR MoM的關(guān)系

2.3 新生兒身體成分與胎兒生長速度的相關(guān)性

進行線性分析時，EFW和AC的生長速度均與新生兒Ponderal指數(shù)和F%具有顯著相關(guān)性，見圖2 A-D。

低EFW和AC生長速度均與較低的F%顯著相關(guān)。EFW生長速度每降低1個百分位數(shù)，低F%的發(fā)生率增加3.3%；AC生長速度每降低1個百分位數(shù)，低F%的發(fā)生率增加3.6%，見表2。

AC生長速度小于-30百分位數(shù)的新生兒中低F%發(fā)生率更高，RR為8.1，見表3。

表2 胎兒生長速度與胎盤功能不全相關(guān)性的Logistic回歸分析

表3 胎兒生長速度進行二分類時，發(fā)生胎盤功能不全的相對風險(RR)

3 討論

出于實際原因，F(xiàn)GR的臨床診斷是基于估計胎兒體重(EFW)或腹圍(AC)的橫斷面的臨界值判斷的。然而，橫斷面測量可能會遺漏生長受限胎兒的亞組，這些胎兒未能達到其潛能，但仍高于傳統(tǒng)的臨界值，而這些胎兒同樣面臨不良圍產(chǎn)期結(jié)局的風險[10]。對胎兒生長的縱向評估可以有效解決這一臨床問題。當胎盤功能不全發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧時，血流重新分配，臍動脈血流指數(shù)增高，大腦中動脈血流指數(shù)降低，CPR降低以保證胎兒腦部供血。CPR能較好地反映胎盤功能狀況。

本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期生長速度低的AGA胎兒表現(xiàn)出產(chǎn)前低CPR、分娩期出現(xiàn)新生兒體質(zhì)量下降等，這些特征均提示妊娠期出現(xiàn)胎盤功能不全。胎盤功能不全的胎兒腦血流再分配和懷孕期間胎盤阻力的增加，胎兒的營養(yǎng)供應減少，同時在低氧條件下生存會減少新生兒體脂肪儲備。

在胎盤功能不佳的情況下，胎兒的生長速度會減慢，但是最終的出生體重是否低于第10個百分位數(shù)取決于胎兒的初始體重百分位數(shù)、胎盤功能不全的嚴重程度以及胎兒暴露于胎盤功能不全的持續(xù)時間。本研究中，生長速度EFW<-30的受試者有26例，其中有21例(79.9%)出生體重在第10至50個百分位之間。

近期的一項研究[11]認為妊娠中期和晚期之間EFW增長速度<-50的AGA胎兒出現(xiàn)不良圍產(chǎn)期結(jié)局的風險增加，建議將這類人群作為典型的FGR病例進行隨訪。我們的發(fā)現(xiàn)支持更為保守的閾值，即胎兒在8周內(nèi)EFW或AC下降相當于30個百分位數(shù)。我們的AGA研究隊列中，只有8例(2.6%)發(fā)生了> 50的降低，并且如果我們也采用了EFW增長速度<-50的標準，那么只能檢測到1.4%(5/347)的胎兒。這可能會錯過許多可能有死胎風險的AGA胎盤功能不全胎兒的診斷。

本研究的局限性在于我們的隊列很小，因此本研究的結(jié)果應在更大樣本量的研究中加以驗證。

總之，在妊娠晚期表現(xiàn)出低生長速度的AGA新生兒在產(chǎn)前表現(xiàn)出胎盤功能不全的特征，需要加強監(jiān)護和管理。需要進一步研究以確定這類人群是否可以從增加監(jiān)護和及時終止妊娠中受益。