劉曉麗

河南省腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科 鄭州 450003

肝細(xì)胞癌(肝癌)是肝臟最常見的惡性腫瘤，早期診斷、早期采用以肝部分切除術(shù)為主的綜合治療，是使患者獲得長期生存最重要的措施之一。加強(qiáng)肝癌多學(xué)科綜合治療協(xié)作工作，最大限度地發(fā)揮各個(gè)學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢，可使患者獲益最大化[1]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是通過圍術(shù)期運(yùn)用一系列循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)的優(yōu)化診療方案，達(dá)到緩解患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)等目的，也是以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的一項(xiàng)工作，由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理人員、麻醉師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、醫(yī)院感染管理科人員等多學(xué)科人員共同協(xié)作完成。其中護(hù)理人員作為ERAS團(tuán)隊(duì)中的重要參與者與實(shí)施者，發(fā)揮著重要作用[2-3]。本研究旨在觀察ERAS護(hù)理在肝癌肝部分切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用情況，并與傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理比較，以評估其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018-01—2020-09在本院行肝部分切除術(shù)的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)前有關(guān)檢查和術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為肝癌患者。(2)符合肝部分切除術(shù)指征且為初次手術(shù)者。(3)肝功能Child-Pugh分級A或B級。治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重高血壓、控制不良的糖尿病，以及重要器官功能嚴(yán)重不全者。(2)行聯(lián)合臟器切除者。(3)急診手術(shù)或已經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞(TACE)治療者?；颊呔炇鹬橥鈺⒔?jīng)院倫理委員會審批。本研究共納入60例患者，隨機(jī)分為ERAS組和對照組，每組30例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2圍術(shù)期干預(yù)措施2組圍手術(shù)期干預(yù)措施見表2。

表2 2組圍手術(shù)期干預(yù)措施比較

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(2)切口或肺部感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用ERAS組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥ERAS組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 體會

以肝部分切除術(shù)為主的綜合治療，是提高肝癌患者長期治療效果的有效手段。但由于肝癌早期缺乏典型的癥狀和體征，就診時(shí)往往已進(jìn)入中、晚期，加之患者大多有乙或丙型肝炎病史，肝功能均有程度不等的損害；而術(shù)中為控制出血量，又需間斷阻斷入肝血流造成繼發(fā)性肝損傷。故增加了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對手術(shù)順利完成及術(shù)后早期康復(fù)均造成嚴(yán)重影響[7]。因此，圍術(shù)期做好科學(xué)有效的干預(yù)措施，對促進(jìn)患者早期康復(fù)意義重大。ERAS理念是一種有效地加快患者術(shù)后康復(fù)、改善預(yù)后的優(yōu)化臨床路徑。目前已應(yīng)用于多種外科手術(shù)中[8-9]，并取得了滿意的效果。

本研究探討了ERAS護(hù)理對肝癌肝部分切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院費(fèi)用等各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因在于：(1)通過術(shù)前ERAS理念宣教及心理疏導(dǎo)，緩解了患者的負(fù)面情緒，提高了對ERAS理念的認(rèn)知度和配合方法，有利于規(guī)范執(zhí)行ERAS各項(xiàng)措施。(2)盡量縮短圍手術(shù)期禁食時(shí)間，可緩解患者饑渴及焦慮情緒，減少術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)丟失[10]，提高了機(jī)體免疫力。(3)加強(qiáng)術(shù)中保溫和優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，患者術(shù)后可早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、離床鍛煉，以及進(jìn)行強(qiáng)化吸氣肌等功能鍛煉，有利于保持血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)、提高麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，并促進(jìn)呼吸、胃腸道、運(yùn)動等系統(tǒng)功能的快速恢復(fù)，減少了術(shù)后切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在缺乏病死率、遠(yuǎn)期療效、疼痛評分、生活質(zhì)量評分等評價(jià)ERAS的指標(biāo)，研究樣本量較小，亦未對腫瘤分期進(jìn)行分析，可能會導(dǎo)致結(jié)論偏倚。而且目前仍缺乏符合我國國情的肝部分切除圍術(shù)期ERAS臨床應(yīng)用指南[11]。故今后有待繼續(xù)進(jìn)行高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究，不斷充實(shí)并完善相關(guān)內(nèi)容，以進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)論。

綜上所述，對行肝部分切除術(shù)的肝癌患者圍手術(shù)期實(shí)施ERAS護(hù)理，能有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少治療費(fèi)用和提高其對臨床護(hù)理工作的滿意度。