劉朝斌 張立志

1)河南滑縣慈周寨鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科 滑縣 456400 2)河南滑縣人民醫(yī)院普外科 滑縣 456400

混合痔是常見的肛腸科疾病，同時(shí)存在內(nèi)痔和外痔的癥狀。內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上時(shí)多形成混合痔。痔脫出不能還納或還納后又脫出者，為Ⅳ度痔，患者多伴有程度不等的出血[1-2]。對于Ⅳ度混合痔患者，非手術(shù)療效較差，需進(jìn)行手術(shù)治療。外剝內(nèi)扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)，是目前臨床上廣泛應(yīng)用的兩種手術(shù)方式[3]。本研究通過比較分析這兩種術(shù)式治療Ⅳ度混合痔的手術(shù)情況、安全性，以及近期效果，旨在為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-11于我院普外科行手術(shù)治療的90例Ⅳ度混合痔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《痔臨床診治指南(2006版)》[4]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)首次接受手術(shù)的Ⅳ度痔，并伴有程度不等的出血、瘙癢，以及痔塊脫出等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肛周膿腫、瘺管、炎性腸病等其他肛腸疾病的患者。(2)肝腎功能不全及凝血功能異常的患者。依據(jù)不同術(shù)式分為PPH組和外剝內(nèi)扎組，每組45例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術(shù)前清潔灌腸，腰硬聯(lián)合麻醉。外剝內(nèi)扎組：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，充分?jǐn)U肛顯露痔塊，在其基底部肛緣兩側(cè)做 “V”形皮膚切口。剝離皮下外靜脈叢至齒狀線上5～10mm處，將痔塊基底部暴露后予以鉗夾、雙重結(jié)扎后剪去痔塊。創(chuàng)面嚴(yán)密止血，修整皮緣，創(chuàng)面填塞凡士林油紗條。PPH組：患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒、鋪巾，充分?jǐn)U肛。置入并固定擴(kuò)肛器。于齒狀線上3～4cm處以2-0滑線行黏膜下層荷包縫合一周。置入PPH吻合器，收緊荷包線并打結(jié)。向外引出結(jié)扎線，順時(shí)針旋緊吻合器，保持60s擊發(fā)狀態(tài)后將吻合器松開并取出。對吻合口活動(dòng)性出血者采用“8”字縫合。

1.3觀察指標(biāo)和效果評價(jià)(1)手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：尿潴留、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)療效評價(jià)[5]。優(yōu)：無痔脫出及出血，痔塊消失，黏膜恢復(fù)正常。良：輕度痔塊脫出或便血，黏膜輕度充血。差：痔塊脫出和便血無明顯改善。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)PPH組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少(短)于外剝內(nèi)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥PPH組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于外剝內(nèi)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3手術(shù)療效PPH組的總優(yōu)良率高于外剝內(nèi)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的手術(shù)療效比較[n(%)]

3 討論

痔是臨床最常見的肛腸疾病，內(nèi)痔是因靜脈叢和動(dòng)靜脈吻合支等肛墊的支持結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變所致的肛墊充血、增生、肥大及下移而形成。齒狀線遠(yuǎn)側(cè)的皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張，或結(jié)締組織增生則形成外痔。通過豐富的靜脈叢吻合支內(nèi)痔和相應(yīng)的外痔相互融合即為混合痔，混合痔脫出不能還納，或還納后又脫出者為Ⅳ度混合痔[6-7]。Ⅳ度混合痔發(fā)展為環(huán)狀痔、嵌頓性痔或較窄性痔時(shí)，可嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，故應(yīng)予以手術(shù)治療。外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH是目前臨床上治療Ⅳ度混合痔的兩種主要手段。

外剝內(nèi)扎術(shù)是基于靜脈曲張學(xué)說基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的術(shù)式，由于保留了部分肛墊、皮膚橋及黏膜橋，故治療效果肯定[8]。但因?yàn)樵撌中g(shù)創(chuàng)面較大、術(shù)中出血較多、術(shù)后疼痛較重等，易導(dǎo)致尿潴留、發(fā)熱(創(chuàng)面感染)、肛門水腫，甚至肛門狹窄或肛門失禁等并發(fā)癥，而且術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間較長。基于 “肛墊下移學(xué)說”的PPH技術(shù)，應(yīng)用專門設(shè)計(jì)的管狀圓形吻合器環(huán)形切除齒狀線3～4cm處的黏膜及黏膜下層。上提固定下移的肛墊，并阻斷了痔塊區(qū)域的血供。有利于促進(jìn)痔塊萎縮和癥狀緩解；而且還具有操作簡單、術(shù)后無痛，以及肛門狹窄或失禁風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢[9]。本研究結(jié)果顯示：PPH組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)均顯著優(yōu)于外剝內(nèi)扎組，與相關(guān)結(jié)果相似[10-11]。充分表明了PPH治療Ⅳ度混合痔的良好效果及安全性。但近年來有部分文獻(xiàn)資料顯示，與外剝內(nèi)扎術(shù)比較，Ⅳ度混合痔PPH術(shù)后患者的吻合口出血率及復(fù)發(fā)率較高，故需要嚴(yán)加防范和規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作[12]。