朱廣立

河南濮陽縣人民醫(yī)院麻醉科 濮陽 475100

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhipreplacement，THR)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種有效和常用的手術(shù)方式。由于患者多為伴有高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的老年人群，臟器儲(chǔ)備功能不足，加之骨折和手術(shù)后疼痛導(dǎo)致的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，均可嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量[1]。因此采取有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施不但可緩解患者的不適感，亦能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究擬評(píng)價(jià)舒芬太尼聯(lián)合納布啡應(yīng)用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlledintravenousanalgesia,PCIA)的效果，為老年患者THR術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。擇期全麻下擬行THR術(shù)的老年患者72例,性別不限，年齡60～74歲，BMI25～29kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。聽力、視力、語言，以及認(rèn)知能力正常。無心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變或內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)等疾??；無阿片類藥物濫用史、慢性疼痛，以及有本研究應(yīng)用藥物的過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組36例。對(duì)照組術(shù)后予以舒芬太尼PCIA，觀察組予以舒芬太尼聯(lián)合納布啡PCIA。

1.2麻醉方法2組患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，進(jìn)入手術(shù)室后開通靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征。麻醉維持：芬太尼2μg/kg+順阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg、丙泊酚2～2.5mg/kg靜脈輸注。肌肉松弛滿意后予以喉罩行機(jī)械通氣。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚0.5mg·kg-1·h-1，酌情給予肌松藥，手術(shù)結(jié)束前30min停用肌松藥及麻醉藥。手術(shù)完成后連接鎮(zhèn)痛泵至麻醉恢復(fù)室。術(shù)后PCIA方式：對(duì)照組：給予舒芬太尼2.0μg/kg。觀察組給予納布啡1mg/kg+舒芬太尼1μg/kg。在2組靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中分別加入托烷司瓊10mg+0.9%NaCl注射液共計(jì)100mL。背景劑量為2mL/h，單次按壓追加劑量為3mL，按壓鎖定時(shí)間為15min，時(shí)間維持48h[2-3]。

1.3觀察指標(biāo)(1)采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估術(shù)后6h、12h、24h、48h的鎮(zhèn)痛效果：總分為10分，0分為無痛，10分為最痛。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。(2)觀察并記錄患者48h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)應(yīng)用情況：PCIA有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)。(3)不良反應(yīng)：惡心嘔吐、呼吸抑制、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、尿潴留。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分及術(shù)后48h內(nèi)PCIA的按壓次數(shù)觀察組術(shù)后6h、12h、24h、48h時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后48h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分及48h內(nèi) PCIA按壓次數(shù)比較

2.3不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

術(shù)后良好的疼痛管理可有效減輕THR術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少關(guān)節(jié)僵硬和DVT等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后康復(fù)和提高生活質(zhì)量[4]。術(shù)后PCIA可使藥物成分快速穿透血腦屏障與中腦、延髓、脊髓等部位分布的μ受體相結(jié)合，起效較快，血藥濃度維持時(shí)間長(zhǎng)，可迅速達(dá)成有效濃度阻滯疼痛信息傳導(dǎo)，進(jìn)而減低術(shù)后疼痛程度。舒芬太尼是一種高選擇性和特異性阿片受體激動(dòng)劑，也是鎮(zhèn)痛效力最強(qiáng)(鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1 000倍，是芬太尼的10倍)的一種芬太尼同系物。且對(duì)呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較輕。但有報(bào)道指出，單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果一般，尤其對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重的手術(shù)患者，術(shù)后仍存在劇烈的疼痛反應(yīng)，常需多次按壓PCIA才能獲得較好的鎮(zhèn)痛效果[5]。該藥物持續(xù)泵入機(jī)體內(nèi)可使小腸釋放大量5-羥色胺，使迷走神經(jīng)興奮性提高，降低了食管下段括約肌、胃腸蠕動(dòng)能力，引發(fā)機(jī)體消化系統(tǒng)功能失調(diào)而導(dǎo)致惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；特別是對(duì)老年或?qū)κ中g(shù)耐受力較差的患者，低血壓和心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)更高。納布啡是一種激動(dòng)-拮抗型嗎啡類藥物，主要激動(dòng)κ受體、拮抗μ受體。不僅鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)，且亦有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用。因?qū)粑种谱饔萌鹾蛯?duì)心臟負(fù)荷影響輕微，血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、成癮性極低等優(yōu)勢(shì)，已逐漸成為臨床上常用的一種鎮(zhèn)痛藥物。但其對(duì)以軀體痛為主的疼痛鎮(zhèn)痛效果欠佳?；诖耍狙芯吭u(píng)價(jià)了舒芬太尼聯(lián)合納布啡用于老年患者THR術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6h、12h、24h、48h時(shí)的VAS評(píng)分，以及術(shù)后48h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)等指標(biāo)，均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明舒芬太尼聯(lián)合納布啡用于THR術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛，可起到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用、不良反應(yīng)小，以及可減少鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)，更有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[6]。

本研究樣本納入量較少，未對(duì)2組舒芬太尼劑量等條件設(shè)置分組，今后仍需進(jìn)一步增加研究樣本，完善分組資料，為老年患者THR術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更為可靠的參考。