路常昊

河南林州市人民醫(yī)院骨科 林州 456550

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折又稱脛骨髁骨折，常累及交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板，破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并對(duì)其功能造成嚴(yán)重影響[1]。目前手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多采用前外側(cè)入路方式，但臨床研究表明，該入路無(wú)法將脛骨平臺(tái)的后側(cè)柱完全暴露，可影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)[2]?；诖?，本研究通過對(duì)59例行手術(shù)治療的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-02—2020-09我院行手術(shù)治療的59例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診并分型[3]。(2)骨折至手術(shù)時(shí)間<12h，新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等重要器官功能障礙，以及凝血功能和免疫功能異常者。(2)有脛骨骨折史、精神疾病史，以及家族精神疾病遺傳史者。依據(jù)不同手術(shù)入路分為后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路組(觀察組，30例)和前外側(cè)入路組(對(duì)照組，29例)。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，控制合并癥。全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，患側(cè)大腿放置充氣止血帶。觀察組經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路施術(shù)，對(duì)照組經(jīng)前外側(cè)入路施術(shù)。

1.2.1 后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露 患者取俯臥位，沿腘橫紋取倒“L”形切口的橫線，沿脛骨后內(nèi)側(cè)嵴豎行向下10cm為倒“L”形切口的豎線。依次將皮膚及筋膜切開，注意保護(hù)大隱靜脈。(1)第1間隙顯露：由腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣進(jìn)入，從脛骨后方將腓腸肌、比目魚肌完整剝離。自腘肌深面掀起關(guān)節(jié)囊，使腘血管神經(jīng)束位于腘肌的淺面。Holmann拉鉤將脛骨外側(cè)緣拉向外側(cè)，使整個(gè)后側(cè)平臺(tái)充分顯露，行骨折復(fù)位及固定。(2)第2間隙顯露：沿腓腸肌外側(cè)頭內(nèi)緣將腘血管神經(jīng)束牽至內(nèi)側(cè)，逐一分離、切斷、結(jié)扎細(xì)小的血管分支。適當(dāng)屈膝，徹底清理后側(cè)的韌帶及關(guān)節(jié)囊，將后外側(cè)平臺(tái)充分顯露，對(duì)骨折實(shí)施復(fù)位及固定。(3)第3間隙顯露：沿切口向其前方剝離，充分顯露前內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，依次實(shí)施骨折復(fù)位及固定。

1.2.2 前外側(cè)入路 患者平臥，取脛骨近端前外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下組織，撥開筋膜，對(duì)外側(cè)半月板進(jìn)行探查和處理。適當(dāng)剝離Gerdy結(jié)節(jié)，于外側(cè)半月板留線后將其牽起，將外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面顯露后，處理塌陷的關(guān)節(jié)面，還納嵌頓在塌陷關(guān)節(jié)面的半月板，復(fù)位平臺(tái)骨折。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位及固定理想，將切口逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗感染、消腫治療。第2天指導(dǎo)患者開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，第14天拆線。2個(gè)月后部分負(fù)重下地活動(dòng)，3個(gè)月后行影像學(xué)檢查，骨性愈合滿意后完全負(fù)重下地活動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間及骨性愈合時(shí)間。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)局部壓痛、異?；顒?dòng)、縱向叩擊痛；經(jīng)X線檢查，骨痂通過骨折線，骨折線接近消失或完全消失。(2)采用JOA膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能：包括步行活動(dòng)(30分)、上下樓梯(25分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)程度(35分)、腫脹程度(10分)，滿分100分。分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間及骨性愈合時(shí)間觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，骨性愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間及骨性愈合時(shí)間比較

2.2JOA評(píng)分術(shù)前2組患者的JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者的JOA評(píng)分均高于術(shù)前，其中觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者JOA評(píng)分比較分)

3 討論

牽引下正、側(cè)位平片可清晰顯示復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài)、膝關(guān)節(jié)韌帶的完整性；CT可了解骨折塊移位及關(guān)節(jié)面塌陷的形態(tài)；MRI可清楚顯示半月板、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨，以及關(guān)節(jié)周圍軟組織的改變，亦可顯示骨挫傷和骨折的嚴(yán)重程度。并可基于以上檢查結(jié)果對(duì)骨折進(jìn)行診斷和分型，為選擇治療方案和評(píng)價(jià)復(fù)位效果提供依據(jù)[3-4]。

恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、平臺(tái)寬度、韌帶完整性，以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等，是治療脛骨平臺(tái)骨折的目的。對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折須實(shí)施手術(shù)，以獲得解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和植骨填充骨缺損的效果。由于多數(shù)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折波及脛骨外側(cè)平臺(tái)，因此臨床常以前外側(cè)入路實(shí)施手術(shù)。但對(duì)于后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，該手術(shù)入路術(shù)野暴露欠佳，不利于手術(shù)操作，有一定局限性[5]。故有研究采用后外側(cè)入路、經(jīng)腓骨頭(頸)截骨入路實(shí)施手術(shù)，雖然可避免前外側(cè)入路缺點(diǎn)，但易發(fā)生腓總神經(jīng)損傷和骨不連并發(fā)癥；后外側(cè)倒“L” 形切口入路，雖可充分顯露后外側(cè)脛骨平臺(tái)，但對(duì)腘窩后側(cè)的軟組織損傷較大，不利于切口愈合；后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露入路的優(yōu)勢(shì)為后外側(cè)脛骨平臺(tái)顯露滿意，有利于復(fù)位、固定后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，但對(duì)后外側(cè)關(guān)節(jié)面和干骺端顯露范圍不足，醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)高[6]。

本研究通過對(duì)59例行手術(shù)治療的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討了后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路與單純采用前外側(cè)入路的臨床效果。結(jié)果顯示，前者的骨性愈合時(shí)間和JOA評(píng)分均顯著優(yōu)于后者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因在于：(1)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露入路手術(shù)通過一個(gè)間隙入路便可將手術(shù)區(qū)域充分顯露，三個(gè)間隙同時(shí)入路，可最大程度將后外側(cè)的平臺(tái)骨折暴露，手術(shù)操作空間大，更利于骨折復(fù)位、固定，以及外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折的修復(fù)[7]。(2)可在最大程度避免后外側(cè)結(jié)構(gòu)遭到破壞的前提下，對(duì)后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折實(shí)施理想復(fù)位及固定[8]。