張留成

河南駐馬店市第六人民醫(yī)院骨科 駐馬店 463000

胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常見的一種類型，約占脊柱骨折的90%[1]。傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單、療效肯定，已廣泛用于胸腰椎骨折的治療中，但存在術(shù)中剝離范圍廣、創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)和觀念的不斷發(fā)展和迅速普及，以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和活動(dòng)能力為核心的經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)在臨床受到廣泛關(guān)注。本研究通過對(duì)58例行內(nèi)固定術(shù)的單節(jié)段無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-02—2019-11我院骨科行手術(shù)治療的58例單節(jié)段無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胸腰椎X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷為單節(jié)段胸腰椎骨折，椎管內(nèi)占位≤1/3。(2)無脊髓及神經(jīng)根損傷及神經(jīng)受壓。(3)受傷至手術(shù)時(shí)間≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。(2)多個(gè)椎體骨折及其他部位骨折。(3)病理性骨折。按不同手術(shù)方式分為經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定組(微創(chuàng)組，30例)和傳統(tǒng)后路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定組(傳統(tǒng)組，28例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術(shù)方法微創(chuàng)組：全麻，俯臥位，腰背部墊高，胸腹部充分懸空。C型臂X線機(jī)透視定位、標(biāo)記傷椎及其上下相鄰兩個(gè)椎體 4 個(gè)椎弓根的開口部位，常規(guī)消毒、鋪巾。椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根外緣左側(cè)約10點(diǎn)鐘、右側(cè)約2點(diǎn)鐘位置。沿進(jìn)釘點(diǎn)做一1.5～2.0 cm縱切口， 置入導(dǎo)針到達(dá)椎弓根，保持導(dǎo)針與椎體上終板平行。沿導(dǎo)針逐級(jí)置入穿刺擴(kuò)張?zhí)淄?，C型臂X線機(jī)透視下擰入椎弓根螺釘。經(jīng)肌間應(yīng)用預(yù)彎后的矯形固定棒與椎弓根螺釘臨時(shí)固定。撐開矯正骨折椎體后凸畸形，恢復(fù)椎體及椎間隙的正常高度。再次透視見椎體高度恢復(fù)理想、后凸畸形矯正良好，以及內(nèi)固定位置滿意后，擰緊螺帽固定。沖洗創(chuàng)面，檢查止血徹底后放置引流，逐層縫合切口[2-3]。傳統(tǒng)組實(shí)施后路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，具體方式參考文獻(xiàn)[4]。2組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h。根據(jù)椎體骨折及手術(shù)固定的穩(wěn)定程度決定術(shù)后離床和佩戴支具時(shí)間。定期復(fù)查影像學(xué)以動(dòng)態(tài)了解骨折椎體復(fù)位和內(nèi)固定等情況。

1.3觀察項(xiàng)目(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和住院時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后1 周、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛程度。(3)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月測(cè)量2組患者傷椎前緣高度百分比和后凸Cobb角。(4)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組患者均順利完成手術(shù)。微創(chuàng)組術(shù)中失血量少于傳統(tǒng)組，住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2?；颊咝g(shù)后均獲隨訪12～18個(gè)月，其間均未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比、后凸Cobb角術(shù)后1周時(shí)微創(chuàng)組患者的VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比、后凸Cobb角等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比、后凸Cobb角比較

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)治療胸腰椎骨折需要從兩側(cè)椎板顯露并將椎旁肌肉剝離，影響術(shù)野的充分暴露。拉鉤長(zhǎng)時(shí)間操作可形成對(duì)椎旁肌肉的持續(xù)壓迫及牽拉，從而發(fā)生椎旁肌肉缺血性改變、關(guān)節(jié)囊周圍血管網(wǎng)及脊神經(jīng)后支的損傷、后方肌肉韌帶復(fù)合體穩(wěn)定性破壞等。不僅術(shù)后疼痛程度重，且恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)僅需4個(gè)小切口，并通過鈍性擴(kuò)張工作通道小面積剝離多裂肌，無需廣泛暴露椎旁肌。具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、治療時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)通過經(jīng)皮椎弓根螺釘縱向力量的支撐能夠恢復(fù)傷椎的高度和達(dá)到外形解剖復(fù)位，獲得即刻穩(wěn)定的效果。術(shù)后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，從而減輕長(zhǎng)期臥床造成的骨質(zhì)丟失程度，以及促進(jìn)骨質(zhì)的盡早恢復(fù)和獲得滿意的重建效果等[5]。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和傳統(tǒng)后路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均能有效恢復(fù)傷椎椎體高度，糾正后凸Cobb角和緩解疼痛，而且安全性高。但前者手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后早期疼痛癥狀緩解更為顯著，符合快速康復(fù)外科理念[6]，應(yīng)用效果可靠。需要注意：(1)術(shù)前常規(guī)完善影像學(xué)檢查，以充分了解骨折的嚴(yán)重程度 、椎管內(nèi)骨塊移位和占位情況、椎弓根完整性，以及有無神經(jīng)損傷等，從而為合理選擇治療方式提供可靠依據(jù)。對(duì)于胸腰椎骨折不伴有脊髓或神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)無血腫或異物、非爆裂性椎體骨折或雖爆裂骨折但未受侵犯椎管、不穩(wěn)定性胸腰椎骨折等患者、均可首選經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療[7-8]。(2)術(shù)后定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，以動(dòng)態(tài)了解骨折椎體復(fù)位和內(nèi)固定等恢復(fù)情況，避免過早拆掉支具和過度活動(dòng)。同時(shí)根據(jù)復(fù)查情況科學(xué)選擇內(nèi)固定取出時(shí)間。