張松波 王文舉

1)河南嵩縣西關骨科醫(yī)院 嵩縣 471400 2)河南洛陽正骨醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科 洛陽 471000

肱骨近端骨折是臨床常見的四肢骨折類型之一，占全身骨折的5%，多發(fā)生于存在骨質(zhì)疏松、骨強度降低的中老年人群。對肱骨近端復雜性骨折(Neer分型三、四部分骨折)應予以手術治療，以使患者獲得最大獲益。但目前對采取何種手術方式尚無統(tǒng)一標準[1]?；诖?，本研究通過對42例行手術治療的老年肱骨近端復雜性骨折患者的臨床資料進行分析，以比較鎖定鋼板內(nèi)固定術與人工肱骨頭置換術的療效，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-03—2020-07嵩縣西關骨科醫(yī)院行手術治療的42例老年肱骨近端復雜性骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)均有明確外傷史，年齡≥65歲。(2)影像學檢查結果顯示為Neer三部分、四部分肱骨頭骨折。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并有心、肺、肝等重要臟器功能障礙者及惡性病變者。(2)患肢伴有多處骨折、解剖頸骨折，以及有其他影響活動的神經(jīng)、血管、關節(jié)等病變者。(3)術后隨訪脫落者。根據(jù)治療方法不同分為鋼板組(行鎖定鋼板內(nèi)固定術，23例)和置換組(行人工肱骨頭置換術，19例)。除Neer分型外，2組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取沙灘椅位，患肩下墊枕。置換組：經(jīng)肩關節(jié)內(nèi)側(cè)做一12 cm切口，將胸大肌和三角肌間隙予以鈍性分離。充分暴露肱骨頭及大小結節(jié)。取出肱骨頭碎片，對肱骨殘端實施修整，測量取出肱骨頭的大小，確認假體尺寸。選擇相應型號的假體插入試模，理想后取出假體試模。仔細清理骨髓腔并應用骨水泥填充，以試模時確定好的高度和角度將肱骨頭假體插入。牽引大小結節(jié)并準確復位于假體頭上。必要時對大小結節(jié)與肱骨干結合部位的空隙予以自體骨填充植骨。C型臂X線機透視確認假體位置滿意，關節(jié)穩(wěn)定性良好后，修補破損的肩袖，創(chuàng)面止血后以生理鹽水沖洗，放置負壓引流管，逐層縫合切口[2-3]。鋼板組：經(jīng)胸大肌三角肌間切口入路施術。將三角肌及頭靜脈頭牽向外側(cè)，胸大肌牽向內(nèi)側(cè)。切開前下關節(jié)囊，暴露骨折端。直視下將骨折復位并予以克氏針臨時固定。C型臂X線機透視確定骨折復位可靠，放置肱骨近端鎖定鋼板，依次置入鎖定螺釘。適當活動再次確定骨折復位理想后，修復肩袖，留置引流管，分層縫閉切口。2組術后予以肩關節(jié)支具保護，24～48 h 拔除引流管。術后第3 天復查X線片，術后1周依據(jù)患者承受范圍情況實施被動活動，第4周后開始循序漸進主動行功能鍛煉[4]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量，以及術后隨訪6個月期間的相關并發(fā)癥。(2)末次隨訪，采用視覺模擬評分(VAS)法評價疼痛程度：分值為0～10分，0為無痛，10分為劇痛。分數(shù)越高表明疼痛程度越重。采用Constant肩關節(jié)功能評分標準[5]評價肩關節(jié)功能：含關節(jié)疼痛、活動度、上肢肌力及日常活動4項，總分100分。評分越高說明肩關節(jié)功能越好。

2 結果

2組手術時間、術中出血量，以及末次隨訪時患者的VAS評分和Constant評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。隨訪期間鋼板組發(fā)生肩峰下撞擊綜合征1例、肱骨頭缺血性壞死1 例、螺釘切出1例(后二期行肱骨頭置換術)，并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%(3/23)；置換組發(fā)生關節(jié)半脫位2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%(2/19)。2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.565，P=0.574)。其間2組均未發(fā)生切口和假體感染、神經(jīng)損傷、假體周圍骨折等其他并發(fā)癥。

表2 2組患者的術中情況及預后效果比較

3 討論

老年肱骨近端復雜性骨折多為間接暴力所致。非手術治療因需長期固定制動，不僅復位效果差，而且肩關節(jié)僵硬疼痛重，骨折愈合時間長，無法早期康復鍛煉。易導致肌萎縮、骨不連等并發(fā)癥，增加患者痛苦及影響治療效果。所以對老年肱骨近端復雜性骨折應采取手術治療，以達到重建肩關節(jié)的解剖結構、促進患者盡早開展針對性的康復訓練、降低骨折不愈合及肱骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，以及有效緩解肩關節(jié)痛和恢復肩關節(jié)功能等目的。鋼板內(nèi)固定術和假體置換術是臨床最常用的兩種治療手段。

鎖定鋼板內(nèi)固定術具有可靠的角穩(wěn)定性。螺釘與鋼板形成獨立的單元，初始穩(wěn)定性和負荷傳導等作用得到強化，減少術后復位丟失和內(nèi)固定松動等風險，促進了骨折的早期良好愈合。但部分老年患者常存在較嚴重的骨質(zhì)疏松，而肱骨近端骨折部位正處于松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界處，導致內(nèi)固定螺釘在骨質(zhì)中的無法保持良好的把持力，而影響固定牢靠性。術后可發(fā)生骨折移位、關節(jié)內(nèi)感染、鋼板斷裂、螺釘切出、骨不連、肩峰下撞擊綜合征等并發(fā)癥，影響恢復效果。

人工肱骨頭置換術有固定牢固，短期內(nèi)能快速緩解患者疼痛，可盡早進行鍛煉，有利于肩關節(jié)功能恢復等優(yōu)勢。但對肩關節(jié)正常解剖結構的破壞性較大，存在假體松動、異位骨化等較多的中遠期并發(fā)癥風險；而且對術者的肩袖止點重建技術及對假體高度和后傾位置的把持等技術要求較高。同時手術費用高，患者經(jīng)濟壓力較重，因此難以在基層醫(yī)院開展[6-7]。

我們對收治的42例老年肱骨近端復雜性骨折患者，根據(jù)其骨質(zhì)狀況、骨折類型、合并損傷等個體差異，分別實施不同術式治療，結果顯示均有可靠效果?；诓煌g式的優(yōu)劣，需根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)狀況、骨折類型、合并損傷，以及患者的意愿等進行綜合考慮、權衡利弊，個體化選取手術方案。對于全身體情況好、骨質(zhì)疏松程度不嚴重的Neer三部分及部分四部分肱骨近端骨折患者，可首選鎖定鋼板內(nèi)固定治療，更容易滿足患者對肩關節(jié)活動度的需求。而對于骨質(zhì)疏松及骨折粉碎程度重、合并肩關節(jié)脫位，以及手術耐受性相對較差的 Neer 四部分骨折患者，考慮到鋼板內(nèi)固定術的困難、易破壞骨折周圍的血運，甚至造成肱骨頭壞死等風險，則首選人工肱骨頭置換術治療[8-10]。

本研究系回顧性研究，樣本數(shù)據(jù)質(zhì)和量不足，隨訪時間不長等，結果可能存在偏移，有待今后進一步進行多中心、大樣本前瞻性隨機對照研究予以證實。

綜上所述，人工肱骨頭置換術與鎖定鋼板內(nèi)固定術治療老年肱骨近端復雜性骨折均有可靠效果，但需嚴格掌握手術適應證。對身體一般情況尚可的Neer三部分及部分四部分老年肱骨近端復雜性骨折患者，首選鎖定鋼板內(nèi)固定治療；對于骨質(zhì)疏松程度較為嚴重和手術耐受性差的 Neer 四部分骨折患者，宜行人工肱骨頭置換術治療。