趙文興

河南鞏義市人民醫(yī)院泌尿外科 鞏義 451200

男性尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，可分為外傷性、醫(yī)源性、感染性三類，以外傷性及醫(yī)源性最為常見。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療男性尿道狹窄創(chuàng)傷較大，可重復(fù)性差，感染、再次狹窄、尿失禁，以及性功能障礙等并發(fā)癥風險高，勢必進一步增加了治療難度[1-2]。隨著泌尿外科微創(chuàng)器械、技術(shù)的發(fā)展，以及治療經(jīng)驗的積累，輸尿管鏡下腔內(nèi)手術(shù)已逐漸成為治療男性尿道狹窄的首選術(shù)式[3]。我院泌尿外科應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)共治療35例男性尿道狹窄患者，療效滿意，報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院泌尿外科2019-01—2020-06應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)的35例男性尿道狹窄患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)泌尿系超聲、靜脈尿路造影( IVU)、MRI尿路造影、逆行腎盂造影等檢查確診，并明確輸尿管狹窄的部位及長度。(2)均為男性患者，隨訪資料齊全。排除標準：(1)存在循環(huán)、呼吸、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)嚴重病變者。(2)雙側(cè)病變、急性尿道炎、前列腺疾病、尿道周圍膿腫，以及神經(jīng)源性膀胱等患者。年齡(44.23±7.23)歲，病程(2.55±1.03)a，狹窄長度(1.50±0.43)cm。前尿道狹窄24例，后尿道狹窄11例。

1.2方法選擇氣管插管全身麻醉，患者取截石位，清潔尿道并用碘伏液對尿道進行清洗。將輸尿管鏡經(jīng)尿道外口插入尿道探查，至尿道狹窄處時應(yīng)用斑馬導(dǎo)絲通過狹窄區(qū)緩慢推入膀胱。退出輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)尿道置入F24球囊擴張器。將輸尿管鏡再次放入，確定球囊擴張部位位于狹窄段尿道后將其鎖定。調(diào)整擴張球囊壓力為20 cm H2O(1.96 kPa)，維持加壓約10 min使狹窄區(qū)尿道擴張至F24。然后把壓力降為0，解除鎖定后將球囊內(nèi)的鹽水抽出。5 min后重復(fù)上述步驟，進行約4次后將球囊擴張器拔出。輸尿管鏡直視下應(yīng)用鈥激光(脈沖頻率為8～10 Hz，能量為1.5～2.0 J) 分別將狹窄段3、6、9、12點處的瘢痕組織切開。注意由淺至深進行切割，保持切面光滑整齊。確認完全切開瘢痕組織和徹底止血后，退出輸尿管鏡和鈥激光光纖，留置尿管。術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素7～10 d，拔除尿管后觀察排尿情況。對排尿不暢、尿線變細者，擴張尿道，1次/周，3～5 次后改為1次/月。擴張 3～6個月[4]。

1.3觀察項目及評判標準(1)統(tǒng)計患者術(shù)前以及術(shù)后3個月、6個月時患者的最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)等尿動力學指標。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)末次隨訪評價療效：癥狀完全消失、排尿正常、Qmax>15 mL/s，無相關(guān)并發(fā)癥為治愈。排尿仍費力，Qmax為10～15 mL/s，無相關(guān)并發(fā)癥為好轉(zhuǎn)。癥狀改善不顯著，仍存在尿潴留，Qmax<10 mL/s，術(shù)后仍需行尿道擴張為無效。

2 結(jié)果

35例患者均成功完成手術(shù)。術(shù)后1個月、3個月和6個月時患者的Qmax、RUV、IPSS均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。術(shù)后隨訪6個月期間發(fā)生尿外滲1例、出血1例，均經(jīng)對癥處理痊愈。術(shù)后4個月時復(fù)發(fā)1例，經(jīng)再次手術(shù)治愈。末次隨訪，治療總有效率為97.14%(34/35)。

表1 術(shù)前及術(shù)后Qmax、RUV、IPSS改善情況

3 討論

對尿道狹窄患者若未及時治療或治療方法不當，可導(dǎo)致近端尿道擴張壓力大，尿液逐漸滯留。由于尿液引流不通暢及黏膜血供受損，可引發(fā)尿路反復(fù)感染、增加前列腺炎發(fā)生率、尿道梗阻、尿液反流、上尿路積水，最終導(dǎo)致腎臟功能逐漸降低，形成尿毒癥等不可逆性腎功能衰竭。文獻報道，對于<2 cm的良性、非缺血性狹窄患者，可采用腔內(nèi)治療技術(shù)[5]，鈥激光尿道內(nèi)切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)是首選腔內(nèi)治療手段。其優(yōu)勢為：(1)鈥激光以脈沖方式發(fā)射，釋放熱量極少，且產(chǎn)生的熱量幾乎被水完全吸收，更利于良好把握組織的切割深度。(2)手術(shù)過程中無電流產(chǎn)生，組織穿透深度淺，安全性高。術(shù)后無明顯瘢痕組織形成，減少術(shù)后再狹窄的概率[6]。(3)術(shù)式學習曲線短、并發(fā)癥少。(4)鈥激光光纖位于輸尿管鏡道內(nèi)，術(shù)野清晰。操作范圍直徑小，可減少操作導(dǎo)致的刺激性炎癥，并發(fā)癥更少。(5)尿道狹窄位置瘢痕組織切開徹底，切面光滑平整，組織損傷少，術(shù)后組織粘連與形成瘢痕風險小。(6)球囊對尿道壁的作用為靜態(tài)的、呈放射狀擴張。管壁受力均勻，使尿道狹窄瘢痕組織均勻擴張[7]。

我們對收治的35例男性尿道狹窄患者，予以輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)，全部患者均成功完成手術(shù)。術(shù)后1個月、3個月和6個月時患者的各項尿動力學指標均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義。術(shù)后隨訪6個月期間發(fā)生尿外滲1例、出血1例，均經(jīng)對癥處理痊愈。術(shù)后4個月時復(fù)發(fā)1例，經(jīng)再次手術(shù)治愈。末次隨訪，治療總有效率為97.14%(34/35)，說明該術(shù)式能夠促進患者獲得理想的術(shù)后尿動力學的恢復(fù)效果，且并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風險低，效果滿意。本研究因隨訪時間較短，長期療效有待于進一步觀察。