王丙陽(yáng)

河南周口麗清醫(yī)院普外科 周口 466000

腹股溝疝是普外科的常見(jiàn)病，2018年的國(guó)際腹股溝疝指南指出，近1/3的男性將在其一生中罹患腹股溝疝[1]。隨著臨床對(duì)腹壁解剖認(rèn)識(shí)的不斷深入和腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的日趨完善，各類手術(shù)方式不斷演變[2]，但無(wú)論開(kāi)放還是腔鏡術(shù)式，其各自優(yōu)劣方面還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3-6]。本研究通過(guò)對(duì)46例行疝修補(bǔ)術(shù)的成人Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(totallyextraperitoneal，TAPP)治療成人Ⅲ型陰囊疝的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-01我院普外科行疝修補(bǔ)術(shù)的46例男性成人單側(cè)Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均根據(jù)病史、癥狀和體征，以及超聲或CT檢查，符合Ⅲ型陰囊疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)手術(shù)指征[6-7]。(2)認(rèn)識(shí)功能正常，無(wú)精神疾病史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要臟器嚴(yán)重功能不全、惡性腫瘤者。(2)慢阻肺、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝、嚴(yán)重良性前列腺增生等。依據(jù)不同手術(shù)方式分為TAPP組和OTFH組，各23例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法TAPP組：全麻，患者取頭低足高10°仰臥位。經(jīng)臍下緣1.5cm弧形切口建立CO2氣腹，維持壓力13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。穿刺10mmTrocar，置入腹腔鏡。分別于患側(cè)腹直肌外緣臍水平和對(duì)側(cè)臍下2cm穿刺置入5mmTrocar，作為操作孔，置入器械實(shí)施手術(shù)。術(shù)中由疝囊的腹膜反折處打開(kāi)疝囊壁，直視下解除疝內(nèi)容與疝囊壁的粘連后還納，再向內(nèi)環(huán)口方向分離5～6cm便可橫斷將精索腹壁化，無(wú)需將疝囊完全剝離。具體手術(shù)方式參考文獻(xiàn)[8-9]。OTFH組行平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein)：全麻，取患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上1cm至恥骨結(jié)節(jié)切口，逐層切開(kāi)進(jìn)入腹股溝管。橫斷疝囊方法同上，將近端疝囊自精索上游離下來(lái)直至疝囊頸部后結(jié)扎、切除。具體手術(shù)方式參考文獻(xiàn)[10-11]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后離床時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥(切口血清腫、尿潴留、陰囊積液、暫時(shí)性術(shù)區(qū)感覺(jué)異常)發(fā)生率及隨訪12個(gè)月期間的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)TAPP組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后離床時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間均短(少)于OTFH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率TAPP組并發(fā)癥發(fā)生率低于OTFH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。所有并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。2組術(shù)后均獲12個(gè)月隨訪，其間均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

Ⅲ型陰囊疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[12]：(1)疝環(huán)缺損直徑≥3cm。(2)腹股溝管后壁缺損，疝環(huán)周圍的腹橫筋膜菲薄、萎縮無(wú)張力。(3)疝囊及其內(nèi)容反復(fù)進(jìn)出陰囊。與Ⅰ、Ⅱ型疝不同，Ⅲ型陰囊疝的疝囊巨大，其頸部和底部與周圍組織、精索往往形成致密粘連；患者病史較長(zhǎng)，疝內(nèi)容長(zhǎng)期反復(fù)突入疝囊，往往與疝囊壁形成粘連。均增加了修補(bǔ)術(shù)的難度和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)由手術(shù)操作技術(shù)成熟和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

目前治療腹股溝疝的手術(shù)方式主要有以Lichtenstein、疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Rutknow)為代表的LIHR術(shù)式，和以TAPP、腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominalpreperitoneal，TEP)為代表的OTFH術(shù)式[2]。關(guān)于LIHR、OTFH治療腹股溝疝的臨床效果已有諸多研究給予分析和探討，雖然仍存在不同意見(jiàn)，但術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身技術(shù)水平、患者的意愿，以及醫(yī)院的條件選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式已在臨床達(dá)成共識(shí)。本研究通過(guò)對(duì)46例行疝修補(bǔ)術(shù)的成人Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較了TAPP與OTFH的臨床效果。結(jié)果顯示：術(shù)后隨訪12個(gè)月期間2組均無(wú)復(fù)發(fā)病例。但TAPP組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于OTFH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明TAPP與OTFH均可有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)，但TAPP具有手術(shù)用時(shí)少、術(shù)中出血量小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，更加符合微創(chuàng)理念[13]。但由于該術(shù)式操作切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔，損傷了腹膜的完整性，故有可能誘發(fā)腹腔粘連而影響預(yù)后效果[14]。

鑒于Ⅲ型陰囊疝疝囊巨大，頸部和底部與周圍組織、精索，以及疝內(nèi)容與疝囊壁往往存在致密粘連。故無(wú)論是TAPP或OTFH，為避免游離精索和疝囊時(shí)損傷精索內(nèi)結(jié)構(gòu)及疝內(nèi)容，均無(wú)需將疝囊完全游離，只需在疝囊腹膜的反折處打開(kāi)疝囊壁，還納疝內(nèi)容后，向內(nèi)環(huán)口方向分離5～6cm后將其橫斷即可。本研究不足之處為樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果仍需今后開(kāi)展大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以論證。