洪海林

河南蘭考縣中心醫(yī)院普外科 蘭考 475300

右側(cè)結(jié)腸癌是指發(fā)生在盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。與左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻癥狀、排便習(xí)慣與糞便性狀改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)不同，其主要表現(xiàn)為腹痛、右下腹腫塊和貧血、乏力、消瘦、低熱等全身癥狀[1]。隨著腫瘤外科學(xué)的不斷發(fā)展，沿胚胎間隙進(jìn)行右半橫結(jié)腸以近及末段回腸和相應(yīng)系膜的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(completemesocolicexcision,CME)已成為右側(cè)結(jié)腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。同時(shí)隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，腹腔鏡右半結(jié)腸CME亦廣泛在臨床開(kāi)展，并獲得了滿意的效果[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)78例行右半結(jié)腸CME術(shù)的右側(cè)結(jié)腸癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2020-01我院普外科行右半結(jié)腸CME術(shù)的78例右側(cè)結(jié)腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡病理學(xué)及CT檢查證實(shí)為腺癌，癌腫位于右側(cè)結(jié)腸。(2)均符合右半結(jié)腸CME術(shù)的手術(shù)指征，并由同一組醫(yī)生成功完成相應(yīng)的CME根治術(shù)手術(shù)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需聯(lián)合臟器切除者。(2)合并腸梗阻、腸穿孔等需急診手術(shù)或存在復(fù)雜腹腔手術(shù)史者。根據(jù)不同手術(shù)方法分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，每組39例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者基本資料比較

1.2方法腹腔鏡組：全麻，患者取平臥分腿位，4孔或5孔法施術(shù)。中間入路手術(shù)：由右側(cè)腸系膜根部解剖出腸系膜上靜脈(superiormesentericvein,SMV)后，沿SMV向上方解剖分離，清掃SMV前方及右側(cè)淋巴結(jié)，并由內(nèi)向外游離出右半結(jié)腸及其系膜。尾側(cè)入路：在右髂總動(dòng)脈上方1.0cm左右處橫弧形切開(kāi)“黃白交界線”，進(jìn)入右腹膜后間隙。然后向頭側(cè)及內(nèi)、外繼續(xù)分離，直至顯露胰腺組織。再次中間入路，打開(kāi)SMV與回結(jié)腸間的結(jié)腸系膜，與尾側(cè)入路在右腹膜后間隙匯合。依次將回結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管右側(cè)支、右結(jié)腸血管離斷、結(jié)扎，并清掃SMV根部淋巴結(jié)，再處理Henle各分支。將右半橫結(jié)腸以及近20cm末段回腸游離、切斷，移除標(biāo)本，常規(guī)行回-橫端側(cè)吻合。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6-7]。開(kāi)腹組經(jīng)右中上腹經(jīng)腹直肌實(shí)施切口右半結(jié)腸CME術(shù)，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[8]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、切除結(jié)腸長(zhǎng)度，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、并發(fā)癥(吻合口漏、腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿潴留、腸梗阻)發(fā)生率和住院時(shí)間。(2)近期效果：術(shù)后隨訪12個(gè)月期間的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及1a生存率(OS)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)和切除結(jié)腸長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組的術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率和住院時(shí)間等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 2組患者術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2近期效果2組患者術(shù)后隨訪1a期間的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率，以及1a的OS，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組近期效果比較[n(%)]

3 討論

CME術(shù)是指在結(jié)腸臟、壁層筋膜之間的解剖平面進(jìn)行銳性分離，將“信封樣”包繞在臟層筋膜內(nèi)的結(jié)腸腸管及其系膜完整切除。對(duì)于右側(cè)結(jié)腸癌患者，右半結(jié)腸CME術(shù)是目前公認(rèn)的能夠獲得良好療效的術(shù)式。有研究指出，CME術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式在圍術(shù)期病死率和吻合口漏的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且右半結(jié)腸CME術(shù)與術(shù)后90d病死率以及再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦無(wú)明顯相關(guān)性，充分驗(yàn)證了右半結(jié)腸CME術(shù)的安全性[9]。傳統(tǒng)開(kāi)腹右半結(jié)腸CME術(shù)技術(shù)成熟，術(shù)后5a存活率可達(dá)80%以上[10]。但我國(guó)結(jié)腸癌患者以中、老年人群發(fā)病率高，尤其對(duì)全身情況較差，又多存在器官儲(chǔ)備功能減退及患有心腦血管疾病，對(duì)手術(shù)耐受力較差，更容易發(fā)生各類(lèi)并發(fā)癥，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。

目前腹腔鏡右半結(jié)腸CME手術(shù)解剖標(biāo)志、手術(shù)層面等手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)的日益成熟，淋巴結(jié)清掃范圍及消化道重建方式的逐步規(guī)范，已取得了較開(kāi)腹手術(shù)更滿意的圍術(shù)期效果，而且與行開(kāi)腹右半結(jié)腸CME術(shù)患者的遠(yuǎn)期生存和無(wú)病生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]。本研究回顧性分析了近年來(lái)我院普外科行右半結(jié)腸CME術(shù)治療的右側(cè)結(jié)腸癌患者的臨床資料，結(jié)果表明，開(kāi)腹組和腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后隨訪期間的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率等指標(biāo)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)的手術(shù)質(zhì)量和遠(yuǎn)期效果與開(kāi)腹右半結(jié)腸CME術(shù)相仿，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但其術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率和住院時(shí)間等指標(biāo)均顯著優(yōu)于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)的圍術(shù)期效果更優(yōu)，與上述研究的結(jié)果一致。但由于右半結(jié)腸的血管解剖變異較多，而且又毗鄰胃、十二指腸、胰腺、右腎多個(gè)器官，故有中間入路、尾側(cè)入路等多種入路方式。應(yīng)依據(jù)病變的具體情況、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等，選取手術(shù)入路。本研究采用尾側(cè)中間聯(lián)合入路，既具有尾側(cè)入路層面清晰的優(yōu)勢(shì)；打開(kāi)SMV與回結(jié)腸間的結(jié)腸系膜，與尾側(cè)入路在右腹膜后間隙匯合，又體現(xiàn)了中間入路處理血管的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸CME術(shù)用于右側(cè)結(jié)腸癌患者的治療，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)和近期效果與開(kāi)腹手術(shù)相仿，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。