許紅衛(wèi)

河南汝州市第一人民醫(yī)院普外科 汝州 467500

急性重癥膽囊炎(severeacutecholecystitis,SAC)是臨床常見的急腹癥之一，是指60歲以上、一般情況較差，并伴有器官功能退化及慢性基礎疾病的急性化膿膽囊炎患者[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopiccholecystectomy，LC)是首選的治療手段，但老年患者術后各類并發(fā)癥發(fā)生率遠高于成年患者[3]，而且中轉開腹率較高。基于此，本研究通過對76例行LC的老年SAC患者的臨床資料進行分析，以探討超聲引導經皮經肝膽囊穿刺引流術(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGD)后LC的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-12—2020-09我院普外科行LC治療的76例老年SAC患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據臨床癥狀和體征、膽囊超聲檢查結果明確診斷。(2)年齡>60 歲，體溫>37.5℃，WBC計數>18×109/L，合并其他系統(tǒng)或臟器功能不全[4]。排除標準：(1)肝內外膽管結石、膽源性胰腺炎，以及有上腹部手術史的患者。(2)臨床資料不全的患者。根據手術方案不同分為2組，各38例。觀察組于PTGD后1周行LC，對照組經抗感染治療24～48h行LC。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法入院后完善相關實驗室、超聲等檢查。對照組在抗感染、對癥及支持治療24～48h行LC。觀察組急診行PTGD，經通暢引流和抗感染、對癥及支持治療1周，待全身及膽囊局部情況改善后行LC。PTGD：患者平臥位，超聲掃查以距體表距離最近處的膽囊底投影區(qū)作為穿刺點，并確定穿刺方向和深度。常規(guī)消毒、鋪巾， 1%利多卡因液浸潤穿刺點和穿刺道。超聲引導下經穿刺點將18G穿刺針經肝膽囊床刺入膽囊，拔除針芯，膽汁流出后插入導絲，擴張穿刺道。經導絲將7～10F豬尾巴管置入膽囊腔內3.0～5.0cm。拔除導絲，固定豬尾巴管，連接無菌袋，保持引流通暢。術后依據膽汁細菌培養(yǎng)結果，調整抗生素。囑患者絕對臥床休息，禁飲食24h。嚴密觀察有無胸悶、出血、膽漏的征象。LC：氣管插管全麻，患者取仰臥位。常規(guī)三孔法完成LC。具體手術方式參考文獻[5]。

1.3觀察指標(1)LC手術時間、術中出血量，以及中轉開腹率。(2)腹痛緩解時間、體溫和白細胞恢復正常時間、LC后住院時間。(3)術后并發(fā)癥(切口感染、肺部感染、腹腔內局部感染、膽汁漏、膽管損傷)。

2 結果

2.1LC手術時間等指標觀察組LC手術時間短于對照組，術中出血量小于對照組，中轉開腹率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.2術后恢復情況觀察組腹痛緩解時間、體溫和白細胞恢復正常時間、LC后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后恢復情況比較

2.3LC術后并發(fā)癥觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

SAC多發(fā)生于全身情況較差，并伴有器官功能退化及慢性基礎疾病的老年人群。多因膽囊結石嵌頓于膽囊頸管，導致黏膜損傷、膽汁滯留、濃縮；具有細胞毒性的高濃度膽汁酸鹽引發(fā)細胞受損，進一步加重黏膜的水腫甚至壞死；致病菌由膽道逆行進入膽囊，繼發(fā)細菌感染，最終引起SAC，需及時進行干預。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，LC以創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢已成為治療SAC的首選。但對于術后各類并發(fā)癥發(fā)生率遠高于成人的老年患者，急診LC存在風險大、預后差等諸多不足[6]?；诖耍狙芯坎扇》制谑中g治療方案，Ⅰ期行PTGD迅速引流出膽囊內的膿性膽汁，同時給予抗感染、對癥及支持治療1周左右。待患者全身及局部情況改善、慢性基礎疾病控制后，Ⅱ期實施LC治療，以促進術后順利康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

PTGD全程在超聲引導下實施，其主要優(yōu)勢為[7]：(1)可有效排出膽囊腔內的膿性膽汁，快速降低膽囊腔內的壓力，患者疼痛緩解快，臨床癥狀改善迅速。(2)在局麻下完成各項手術操作，穿刺針較細，創(chuàng)傷小；超聲引導輔助穿刺路徑更為清晰、精準，減少反復穿刺風險，為手術的順利完成提供了可靠的保證。本研究結果顯示，觀察組的手術時間、術中出血量、中轉開腹率，以及術后腹痛緩解時間、體溫和白細胞恢復正常時間、LC后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率等指標，均顯著優(yōu)于對照組，效果肯定。

PTGD屬于有創(chuàng)手術，故在進行操作時需注意：(1)術前需經超聲檢查，明確穿刺點位置、最短穿刺道和膽囊腔最大橫斷面。(2)需經肝臟膽囊床穿刺進入膽囊，以最大程度避免膽汁漏入腹腔。(3)穿刺成功后，先抽取適量膽汁降低膽囊壓力，然后迅速置管引流，避免膽汁經穿刺道滲入腹腔，引起膽汁性腹膜炎等發(fā)生風險。(4)實施穿刺前囑患者將呼吸屏住后立刻進針，避免呼吸幅度過大，穿刺針劃傷肝臟[8-10]。(5)為保證PTGD的效果，術后需保持引流通暢，依據膽汁細菌培養(yǎng)結果應用敏感抗生素；并囑患者絕對臥床休息，禁飲食24h。嚴密觀察有無胸悶、出血、膽漏的征象。