李千軍 郭根明

河南舞鋼市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 舞鋼 462500

重型顱腦損傷患者多伴有意識不清，患者多因呼吸功能障礙而死亡，故需及時(shí)建立有效呼吸通道確保供氧[1-2]。氣管切開術(shù)是神經(jīng)外科建立人工氣道的常用方式，傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的技術(shù)成熟，經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)[3-4]。我院神經(jīng)外科2018-01—2020-11對84例重型顱腦損傷昏迷患者實(shí)施氣管切開術(shù)治療，其中2019-07—2020-11采用經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)式。本研究將采用經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)式患者的資料與2018-01—2019-06采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)患者的資料進(jìn)行比較分析，以探討經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)對重型顱腦損傷昏迷患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料本組84例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為重型顱腦損傷患者。(2)存在吞咽困難及上呼吸道分泌物多，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有緊急氣管切開史的患者。(2)頸部解剖結(jié)構(gòu)有明顯異常不能確定氣管位置者。(3)頸部腫瘤、甲亢、頸前皮膚局部感染，以及凝血功能障礙的患者。以開始采用經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)的時(shí)間為依據(jù)，將2019-07—2021-01采用經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)的44例患者作為旋切組，選擇2018-01—2019-06采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的40例患者作為傳統(tǒng)組。2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法建立靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。靜注丙泊酚或咪達(dá)唑侖，經(jīng)口氣管插管以呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，保持過伸位， 1%利多卡因局部浸潤麻醉。傳統(tǒng)組：于甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡縱行逐層切開暴露氣管前壁，如甲狀腺峽部阻礙暴露氣管可予以結(jié)扎、切斷。切開第2、3氣管環(huán)或第3、4氣管環(huán)，撤去氣管插管，將氣管切口撐開，置入氣管導(dǎo)管后固定。旋切組：取頸前正中第2、3氣管環(huán)水平為穿刺點(diǎn)，行1～3cm橫切口，用穿刺針負(fù)壓行氣管穿刺，將套管固定。將穿刺針拔出，沿外套管將導(dǎo)絲內(nèi)置，深度>10cm，將套管撤出。導(dǎo)絲引導(dǎo)下順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器，逐步將皮下組織旋開直到氣管前壁。待擴(kuò)張器最寬處處于氣管腔后，逆時(shí)針方向?qū)U(kuò)張器旋出。沿導(dǎo)絲將氣管導(dǎo)管內(nèi)置，拔出導(dǎo)絲、套芯，氣囊充氣，清除氣道分泌物，固定氣管套管。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、瘢痕面積、愈合時(shí)間及并發(fā)癥(低氧血癥、大出血、甲狀腺損傷、切口感染、套管脫出、皮下氣腫)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)旋切組術(shù)中失血量少于傳統(tǒng)組，愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切口長度短于傳統(tǒng)組，瘢痕面積小于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生狀況旋切組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1重型顱腦損傷患者氣管切開的臨床意義重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓可于短時(shí)間內(nèi)急劇上升，迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，致使發(fā)生反射性嘔吐，誘發(fā)胃內(nèi)容物、顱底骨折后腦脊液混合血液，以及口鼻腔內(nèi)的分泌物反流、誤吸。由于患者處于昏迷狀態(tài)，舌根后墜，導(dǎo)致吞咽、咳嗽反射弱化，氣管內(nèi)分泌物和反流物難以排出，最終導(dǎo)致通氣不暢而引發(fā)死亡[5-7]。搶救的首要環(huán)節(jié)為迅速開放氣道和機(jī)械通氣[8]。氣管切開通過氣管套管建立呼吸通道，有助于長期對氣道、肺部進(jìn)行管理?？杀荛_口咽部的自然彎曲，降低無效解剖腔量，利于吸痰、分泌物排出，以及縮短機(jī)械通氣時(shí)間[9]。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)操作時(shí)間較長、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；且術(shù)后頸部可見明顯瘢痕，影響美觀[10]。故目前臨床多采用經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)。

3.2經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)的指征和拔管時(shí)機(jī)(1)手術(shù)指征：①腦出血量較大、嚴(yán)重顱腦外傷昏迷程度較深的患者。②頻繁嘔吐，極易誘發(fā)誤吸的患者。(2)套管拔除時(shí)機(jī)：①患者意識已恢復(fù)清醒，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。脫離呼吸機(jī)鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO2≥95%。②在將氣管套管管腔封堵后刺激喉頭時(shí)，可誘發(fā)咳嗽反射。拔管前需先將痰液吸凈，并靜脈滴注5mg地塞米松。

3.3經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)的優(yōu)勢(1)對于手術(shù)環(huán)境、器械要求簡單，在床旁、病房均可進(jìn)行操作，可迅速施術(shù)，避免因搬運(yùn)所致的風(fēng)險(xiǎn)。(2)手術(shù)切口短、損傷小、套管與切口周圍組織緊密接觸，均有助于減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。橫向切口符合頸部皮紋方向，愈合后瘢痕不明顯。(3)屬于單步擴(kuò)張，可減輕對氣管后壁損傷[11-12]。

3.4注意事項(xiàng)(1)穿刺后回抽呈負(fù)壓，說明穿刺位置不在氣管腔內(nèi)，可將插管外拔一定距離。此外，還要注意體位過仰或過屈均可影響穿刺成功率。對于甲狀腺腫大、肥胖患者垂直進(jìn)針更易進(jìn)入氣道。(2)若術(shù)中發(fā)生出血，可能與切皮時(shí)損傷皮下血管或在旋切過程中位置逐漸偏離中線損傷血管有關(guān)。在氣管導(dǎo)管內(nèi)置前可使用吸引器將切口內(nèi)血液吸出，以避免出血進(jìn)至氣道。氣管導(dǎo)管內(nèi)置完成后可起到壓迫止血作用，一般無需特殊處理。(3)氣管導(dǎo)管置入困難，可能與導(dǎo)管內(nèi)芯送入時(shí)角度偏大和導(dǎo)絲成角有關(guān)。可減少角度并調(diào)整方向后再次置入。若多次置入失敗，可能是因氣管未完全擴(kuò)張所致，可將旋切器內(nèi)置重新擴(kuò)張。(4)在旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張完成后導(dǎo)絲意外帶離氣管時(shí)，則難以直接將導(dǎo)管再次放回，亦無法再次原位穿刺?？衫眉舳痰奈倒苎卦┐痰肋M(jìn)至氣管，再將導(dǎo)絲經(jīng)吸痰管內(nèi)置于氣管內(nèi)后將氣管導(dǎo)管插至氣管內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示，旋切組的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、愈合時(shí)間、瘢痕大小、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，均優(yōu)于傳統(tǒng)組。表明了經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)的良好效果和安全性。

綜上所述，與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)比較，經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)用于重型顱腦損傷昏迷患者，可改善治療效果，促進(jìn)切口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)作為治療重型顱腦損傷昏迷患者的首選通氣術(shù)式。