時(shí)新梅 裴亞芳

鄭州市第一人民醫(yī)院婦科 鄭州 450000

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于育齡期婦女，部分患者隨病情進(jìn)展，腫瘤體積會(huì)逐漸增大且有惡變風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)予以干預(yù)。子宮肌瘤切除術(shù)可保留患者的生育能力、維持子宮生理功能，以及盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是臨床常用的術(shù)式[1-2]。為探討這兩種術(shù)式的臨床治療效果，我們開(kāi)展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，納入2018-01—2019-11我院行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)婦科檢查及超聲檢查明確診斷，具有手術(shù)指征。(2)肌瘤直徑3～10cm。(3)患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重病變，以及宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變者。(2)闊韌帶肌瘤等特殊位置肌瘤者。(3)多次盆腹腔手術(shù)史，子宮活動(dòng)度差者。(4)隨訪資料不全者。根據(jù)不同手術(shù)方式分為經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)組(陰式組)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)組(腔鏡組)。

1.2方法均于月經(jīng)干凈后第3～7天實(shí)施手術(shù)。腔鏡組：氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位。經(jīng)臍緣做切口建立人工氣腹，置入10mmTrocar。麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其對(duì)應(yīng)點(diǎn)處分別置入10mmTrocar、5mmTrocar。常規(guī)放置舉宮器，臍部置入腹腔鏡探查肌瘤大小、位置、數(shù)目等。將垂體后葉素3μ經(jīng)10mL生理鹽水稀釋后注入肌瘤基底的子宮肌層。單極電刀切開(kāi)肌瘤表面漿肌層，完整剔除肌瘤?？晌站€分層縫合子宮創(chuàng)面，剔除的肌瘤經(jīng)旋切器粉碎后分次取出送病理檢查。陰式組：持續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，充分暴露陰道及宮頸。先將宮頸夾持并向外牽拉，準(zhǔn)確定位膀胱溝位置。依據(jù)肌瘤部位確定陰道穹窿切口位置，若為前壁肌瘤則經(jīng)膀胱宮頸間隙進(jìn)入腹腔，若為后壁肌瘤則經(jīng)宮頸直腸間隙進(jìn)入腹腔，對(duì)于肌瘤個(gè)數(shù)較多或大子宮患者，可將陰道前后穹窿同時(shí)切開(kāi)。觀察子宮肌瘤部位、直徑、是否與周圍組織粘連等。以布巾鉗鉗夾肌瘤，切開(kāi)包膜迅速剝離肌瘤。觸摸檢查肌層無(wú)肌瘤殘留，探查雙側(cè)附件無(wú)異常，可吸收線縫合子宮創(chuàng)面。觀察創(chuàng)面無(wú)出血后將宮體還納?？晌湛p線連續(xù)縫合陰道腹膜、黏膜切口，置引流管。2組患者術(shù)后均行抗感染治療。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查彩超，定期門(mén)診隨訪[3-5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者的基線資料。(2)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中剔除肌瘤個(gè)數(shù)，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院費(fèi)用。(3)術(shù)后并發(fā)癥和隨訪期間的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1患者的基線一般資料研究周期內(nèi)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者72例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)陰式組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于腔鏡組，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用均少于腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中剔除肌瘤數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較分)

2.3并發(fā)癥及隨訪期間復(fù)發(fā)情況腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生肩背痛2例、切口感染1例、皮下氣腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%(5/36)；陰式組術(shù)后發(fā)生切口感染2例、宮腔感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(6/36)。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.298，P=0.091)。2組術(shù)后均獲12個(gè)月的隨訪，其間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)技術(shù)成熟、難度低，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)體積較小的子宮肌瘤，封閉瘤腔更徹底，較大程度上恢復(fù)了子宮正常形態(tài)；而且適應(yīng)證廣，不受肌瘤位置、大小、數(shù)量等的限制，效果肯定。但存在創(chuàng)傷大、對(duì)腹腔臟器干擾重、患者術(shù)后恢復(fù)慢，以及腹壁遺留明顯的切口瘢痕等弊端[6]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)和觀念的不斷發(fā)展和普及，經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除在臨床都得到廣泛應(yīng)用。其中腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹壁切口美容性好，以及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)?？赏瑫r(shí)完成某些不孕癥患者的診斷和治療。但存在對(duì)醫(yī)生操作技術(shù)水平要求高，縫合技術(shù)不熟練可致術(shù)中出血較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可導(dǎo)致周圍臟器損傷等弊端。由于術(shù)中對(duì)子宮無(wú)法通過(guò)手直接觸摸，導(dǎo)致肌壁間位置較深及體積較小的肌瘤檢出困難性大，增加了復(fù)發(fā)率。

經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)是通過(guò)自然生理孔道完成手術(shù)操作，其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)無(wú)須做腹壁切口，創(chuàng)傷小，對(duì)胃腸道正常功能的影響小，患者術(shù)后恢復(fù)快，體表不留瘢痕。(2)術(shù)中宮體翻轉(zhuǎn)使子宮動(dòng)脈自然扭曲，術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)小，縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。(3)通過(guò)采用“摸”“擠”“壓迫”等方法檢查出位于子宮肌壁間較深位置及體積較小的肌瘤，降低小肌瘤的遺漏風(fēng)險(xiǎn)，剔除效果更為可靠。(4)對(duì)手術(shù)器械要求不高，節(jié)省了住院費(fèi)用，尤其符合 “微創(chuàng)”的理念及生殖健康的要求[7-8]。其主要不足有：(1)手術(shù)操作空間相對(duì)狹窄，手術(shù)野暴露范圍小，故僅適用于位于子宮前后壁、活動(dòng)度良好、中等大小的單個(gè)或多發(fā)肌瘤的陰道松弛患者。(2)進(jìn)行肌瘤剔除時(shí)需進(jìn)入宮腔，故可增加術(shù)后宮腔感染率。因此，需加強(qiáng)術(shù)前陰道沖洗，術(shù)中精細(xì)縫合、術(shù)后留置引流管等措施，以降低發(fā)生感染等風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)陰道和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)均有滿意效果，其中經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小，患者術(shù)后康復(fù)迅速及治療負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)勢(shì)。但需依據(jù)患者的年齡、臨床癥狀，以及肌瘤的部位、數(shù)目、大小和患者對(duì)生育的要求等因素進(jìn)行分析，予以選擇術(shù)式[8]。對(duì)存在盆腔粘連、子宮惡性腫瘤、子宮>l4周或肌瘤最大直徑>12cm等患者，則不適合經(jīng)陰道手術(shù)。而對(duì)于子宮頸、肌瘤直徑>10cm的 巨大壁間肌瘤、多發(fā)且位于子宮肌層深部的肌瘤患者，則不適合腹腔鏡手術(shù)[9]。

綜上所述，經(jīng)陰道與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)在剔除肌瘤數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且術(shù)后隨訪12個(gè)月期間均無(wú)復(fù)發(fā)病例。但陰式組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院費(fèi)用均少于腔鏡組。臨床可結(jié)合患者病情、術(shù)者自身技術(shù)等條件綜合評(píng)估，合理選擇治療方式。

本研究樣本量不多，且隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，2種手術(shù)方式的確切效果及安全性仍需更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。