韋新建

河南(鄭州)中匯心血管病醫(yī)院骨科 鄭州 450000

跟骨骨折多由高處墜落導(dǎo)致，多發(fā)于青壯年，占足部骨折的60%[1]。對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的SandersⅡ型跟骨骨折患者，非手術(shù)治療效果欠佳，臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及跟骨解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2-3]。我院于2018-01—2020-06采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療54例SandersⅡ型跟骨骨折患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討傳統(tǒng)外側(cè)L形切口與跗骨竇小切口的臨床應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-06我院骨科行內(nèi)固定術(shù)的54例SandersⅡ型跟骨骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均根據(jù)X線、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確診，并符合SandersⅡ型跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。(2)單側(cè)新鮮閉合性骨折。(3)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并同側(cè)足踝部其他骨折。(2)伴有冠心病、高血壓、糖尿病或下肢血管性疾病。(3)有明顯軟組織感染或皮膚疾病。根據(jù)不同切口分為跗骨竇小切口組與L形切口組，各27例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術(shù)前均行跟骨牽引，正側(cè)位、軸位X線攝片及CT掃描。麻醉前30min預(yù)防性使用抗生素。腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶。跗骨竇小切口組：自外踝尖下方延至第4跖骨基底部做3.5～5.5cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織。仔細(xì)辨認(rèn)及保護(hù)腓腸神經(jīng)，顯露腓骨長(zhǎng)、短肌腱并向下牽開。鈍性分離跗骨竇脂肪墊直至暴露距骨竇。骨膜下適當(dāng)剝離跟骨外側(cè)壁，并將其向外側(cè)掀開。依次復(fù)位后關(guān)節(jié)面、跟骨內(nèi)側(cè)壁、跟骨前突、跟骨外側(cè)壁骨折。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler角)、跟骨交叉角(Gissane角)恢復(fù)良好后，置入合適的跟骨鋼板，前端接近跟骰關(guān)節(jié)處，后端接近跟骨結(jié)節(jié)處，中間對(duì)應(yīng)于內(nèi)側(cè)載距突。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)鋼板放置滿意，經(jīng)皮擰入全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。撬撥和外翻恢復(fù)跟骨高度及糾正內(nèi)翻，置入空心螺釘連接固定[4-5]。L形切口組：采用跟骨外側(cè)單一延長(zhǎng)L形切口，長(zhǎng)約12cm。依次切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。銳性剝離皮瓣，利用克氏針將其翻開，充分顯露跟骰關(guān)節(jié)和及跟距關(guān)節(jié)。直視下撬撥頂起塌陷關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨寬度、高度，以及距下關(guān)節(jié)面平整，2.0mm克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好，依次置入合適型號(hào)的跟骨解剖型鎖定鋼板及螺釘[6]。2組術(shù)后均給予抬高患肢、消腫和抗感染治療。根據(jù)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果，適時(shí)開展功能康復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)術(shù)后24h視覺模擬評(píng)分(VAS)：0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛。分值愈高，表示疼痛愈劇烈。(3)術(shù)后隨訪6個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，通過(guò)影像學(xué)檢查測(cè)量跟骨Bohler角、Gissane角；采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能：包括疼痛、自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離等，總分100分，得分越高代表踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(4)隨訪期間的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)跗骨竇小切口組的手術(shù)時(shí)間短于L形切口組，術(shù)中出血量少于L形切口組，術(shù)后24h的VAS評(píng)分低于L形切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前、后的Bohler角、Gissane角及AOFAS評(píng)分術(shù)前2組患者的Bohler角、Gissane角及AOFAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組的上述指標(biāo)均較手術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組的Bohler角、Gissane角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，跗骨竇小切口組的AOFAS評(píng)分優(yōu)于L形切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前術(shù)后Bohler角、Gissane角及AOFAS評(píng)分比較

2.3并發(fā)癥跗骨竇小切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于L形切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。隨訪期間2組均未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落、斷裂等其他并發(fā)癥。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

經(jīng)傳統(tǒng)外側(cè)L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，能充分暴露跟骨外側(cè)壁骨折塊和距下關(guān)節(jié)，有利于距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的復(fù)位及內(nèi)固定穩(wěn)定。但其切口大，術(shù)中需分離較多軟組織，不僅出血較多，而且損傷了腓動(dòng)脈穿支，易增加術(shù)后切口皮緣壞死的風(fēng)險(xiǎn)[7]。與之比較，經(jīng)跗骨竇小切口施術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)有：(1)能充分顯露跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，有助于準(zhǔn)確復(fù)位。(2)無(wú)須對(duì)跟骨周圍軟組織行大范圍剝離，有助于保護(hù)跟骨外側(cè)皮瓣的血運(yùn)。既可減少對(duì)距下關(guān)節(jié)的影響、降低切口皮緣壞死風(fēng)險(xiǎn)[8-9]，又可減輕術(shù)后疼痛程度，有利于患者早期開展康復(fù)訓(xùn)練。

本研究回顧性分析了近年來(lái)我院骨科經(jīng)跗骨竇小切口和傳統(tǒng)L形切口行內(nèi)固定術(shù)的54例SandersⅡ型跟骨骨折患者的臨床資料。結(jié)果顯示：2組術(shù)后Bohler角、Gissane角及AOFAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然術(shù)后2組Bohler角、Gissane角改善效果相仿，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但跗骨竇小切口組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后AOFAS評(píng)分，以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，均優(yōu)于L形切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明經(jīng)跗骨竇小切口內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥較少，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

實(shí)施中應(yīng)注意：(1)基于跗骨竇小切口術(shù)野暴露的有限性、微型鋼板的強(qiáng)度，以及固定的局限性，術(shù)前應(yīng)完善跟骨正側(cè)位、軸位X線攝片及CT掃描等影像學(xué)檢查，把握好適應(yīng)證。跗骨竇小切口較適宜于SandersⅡ型及簡(jiǎn)單的SandersⅢ型跟骨骨折，對(duì)嚴(yán)重外側(cè)壁粉碎，長(zhǎng)、寬、高度及內(nèi)外翻明顯改變的跟骨骨折患者，不宜采用該手術(shù)切口。(2)術(shù)中復(fù)位后常規(guī)行透視檢查，以明確距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)平整性，以及Bohler角、Gissane角的恢復(fù)效果。置入鋼板后再次透視確認(rèn)鋼板位置是否合適，并臨時(shí)將克氏針打入螺釘孔固定防止移位，提高復(fù)位準(zhǔn)確性[6]。

本研究的局限之處在于：納入樣本量有限，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，缺乏更多類型分組資料等。有待今后進(jìn)一步開展大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床提供更為客觀的參考依據(jù)。