劉妍霞

河南睢縣人民醫(yī)院麻醉科 睢縣 476900

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty,TKA) 是臨床治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病或嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形的有效手段，可矯正膝關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能和穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量[1]。由于患者多為長(zhǎng)期受膝關(guān)節(jié)病變困擾的老年人群，對(duì)手術(shù)的耐受力較差，加之術(shù)前程度不等的疼痛和不良心理狀態(tài)，不僅可加劇術(shù)后疼痛，亦可加重心理負(fù)擔(dān)而嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程[2]。故圍術(shù)期加強(qiáng)疼痛管理對(duì)于加速患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要[3]。基于此，本研究依據(jù)加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念制訂TKA老年患者圍術(shù)期疼痛管理策略，并對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。擇期全麻下行單側(cè)TKA的老年患者64例，年齡66～82歲，性別不限，BMI19～29kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、精神疾病、酗酒、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和阿片類藥物史。凝血功能正常，傷后未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各32例。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法[4]常規(guī)麻醉前準(zhǔn)備，檢測(cè)生命體征和麻醉相關(guān)指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，丙泊酚0.2mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，維庫(kù)溴銨0.01mg/kg。置入喉罩機(jī)械通氣。麻醉維持：吸入2%～4%七氟醚。間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨和舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束靜脈注射新斯的明2mg、阿托品1mg、托烷司瓊5mg后送入麻醉復(fù)蘇室，自主呼吸及意識(shí)恢復(fù)后取出喉罩。

1.2.2 圍手術(shù)期疼痛管理策略 2組患者圍手術(shù)期疼痛管理策略見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期疼痛管理策略比較

1.3觀察指標(biāo)(1)采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)價(jià)患者各時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度[5]：0表示無(wú)痛，10表示最痛。評(píng)分愈高，表示疼痛程度愈劇烈。(2)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]評(píng)估手術(shù)前、后2組患者焦慮、抑郁不良心理狀態(tài)：2個(gè)量表均含20個(gè)條目，共100分。評(píng)分愈高，表示患者不良心理狀態(tài)愈嚴(yán)重。(3)采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)功能：包括疼痛30分、功能22分、活動(dòng)度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩(wěn)定性10分，總分100分。分值與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)成正比。(4)統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)時(shí)間：膝關(guān)節(jié)屈曲>110°，外展>15°，外旋>10°為膝關(guān)節(jié)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié)果

2.1NRS評(píng)分觀察組患者術(shù)前第1天及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較分)

2.2不良心理狀態(tài)術(shù)前2組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，其中觀察組的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良心理狀態(tài)比較分)

2.3HSS評(píng)分和關(guān)節(jié)康復(fù)時(shí)間2組術(shù)前第2天的HSS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的HSS評(píng)分均較術(shù)前第2天升高，其中觀察組的HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者HSS評(píng)分和關(guān)節(jié)康復(fù)時(shí)間比較分)

3 討論

通過(guò)TKA重建膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，是目前治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病或畸形的有效術(shù)式[9]。受術(shù)前長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形的困擾，以及擔(dān)心術(shù)后疼痛和效果，患者常存在程度不等的焦慮、抑郁不良心理狀態(tài)，嚴(yán)重影響了TKA后疼痛程度和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。因此，科學(xué)、有效的疼痛管理不但是TKA成功的重要因素，而且有利于患者術(shù)后早期行功能訓(xùn)練和快速康復(fù)[11]。

本研究以ERAS理念為方針，以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，以多學(xué)科協(xié)作為指導(dǎo)，制定圍手術(shù)期疼痛管理策略。術(shù)前建立由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組成鎮(zhèn)痛管理小組，進(jìn)行疼痛宣教、心理疏導(dǎo)和發(fā)放宣教手冊(cè)。教會(huì)患者正確應(yīng)用NRS量表評(píng)估疼痛程度。并根據(jù)NRS評(píng)分，通過(guò)服用鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥、靜注鎮(zhèn)痛劑、切口周圍封閉有效止痛。結(jié)果顯示，術(shù)前第1天的NRS評(píng)分較入院時(shí)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者亦掌握了NRS評(píng)分方法。術(shù)中我們于麻醉誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下實(shí)施連續(xù)外周神經(jīng)阻滯；于關(guān)節(jié)置入前及置入后在術(shù)區(qū)周圍的軟組織實(shí)施鎮(zhèn)痛藥物封閉；術(shù)后采取靜脈和口服鎮(zhèn)痛藥物、切口周圍冰敷，以及自控收肌管聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯等多模式鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示，患者術(shù)后的疼痛程度、不良心理狀態(tài)改善效果、膝關(guān)節(jié)功能，以及膝關(guān)節(jié)康復(fù)時(shí)間等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于行常規(guī)疼痛管理的對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，ERAS理念疼痛管理應(yīng)用于老年TKA患者，有助于達(dá)到“專家共識(shí)”中所提出的圍術(shù)期疼痛管理的目的[12]：(1)緩解患者術(shù)前的疼痛程度，提升其對(duì)手術(shù)的耐受力。(2)緩解患者術(shù)后的疼痛程度、改善其不良心理狀態(tài)，以利于早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)。(3)減少TKA術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和費(fèi)用。(4)提高TKA患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度。