唐京偉 喬申衛(wèi)

河南新鄭市中醫(yī)院骨傷科 新鄭 451100

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折類型，約占全身骨折的2%，處理不當(dāng)易發(fā)生畸形愈合、髖內(nèi)翻[1]。骨折復(fù)位后主流內(nèi)固定術(shù)式主要包括以動(dòng)力髖螺釘(DynamicHipScrew，DHS)為代表的髓外固定，以及以股骨近端防旋髓內(nèi)釘(ProximalFemoralNailAnti-rotation，PFNA)為代表的髓內(nèi)固定[2-3]。本研究通過對86例行內(nèi)固定術(shù)的股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-03—2019-03我院行內(nèi)固定術(shù)的86例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)X線片、CT等影像學(xué)檢查明確診斷，Evans分型Ⅰ～Ⅳ型。(2)肝腎功能、凝血功能，以及認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性、陳舊性、開放性骨折患者。(2)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、偏癱等患者。按不同固定方案分為PFNA組和DHS組，各43例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取平臥位。C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾。DHS組：經(jīng)患髖外側(cè)6cm縱切口充分顯露股骨粗隆部與股骨干上段外側(cè)。在瞄準(zhǔn)系統(tǒng)定位下，將導(dǎo)針以前傾角15°、頸干角135°的方向打入股骨頸。測量導(dǎo)針長度后實(shí)施擴(kuò)孔、攻絲，擰入預(yù)選的螺釘。拔出導(dǎo)針，置入DHS鋼板，螺釘側(cè)方加壓。再次透視確認(rèn)復(fù)位及固定滿意，沖洗創(chuàng)面，縫合切口。PFNA組：經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)3cm縱切口逐層切開顯露大粗隆頂部。C型臂X線機(jī)透視下開髓，插入導(dǎo)針開口、擴(kuò)髓。拔出導(dǎo)針插入預(yù)選的PFNA主釘和相應(yīng)長度的螺旋刀片，靜力交鎖遠(yuǎn)端鎖釘，擰入尾帽。再次透視確認(rèn)復(fù)位及固定滿意，沖洗創(chuàng)面，縫合切口。2組術(shù)后均給予抗菌藥物防止感染，抗凝劑防止下肢深靜脈血栓形成，并進(jìn)行消腫、止血等對癥處理。術(shù)后48h可進(jìn)行功能鍛煉， 2周拆線， 4周可拄拐行走。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：住院時(shí)間、開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(3)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表(Harris)評分評估術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的髖關(guān)節(jié)功能：總分0～100分。分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。(4)并發(fā)癥：繼發(fā)性骨折、主釘退釘、髖內(nèi)翻畸形、螺釘切出。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況PFNA組術(shù)中出血量少于DHS組，手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間、開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2Harris評分術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2組患者的Harris評分均高于術(shù)前，其中PFNA組患者的Harris評分高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的Harris評分比較分)

2.3并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨干與股骨頸交界處的骨折。該處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多發(fā)生于合并骨質(zhì)疏松的老年人群，非手術(shù)治療臥床時(shí)間較長，并發(fā)癥多，病死率高，故應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善患者預(yù)后[4]。

DHS是臨床常用的髓外固定方法，能發(fā)揮靜動(dòng)兩性加壓作用；通過收縮或加壓骨折端進(jìn)行固定，可促進(jìn)骨折愈合，有助于早期功能訓(xùn)練[5]。但其不足之處為手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血量較多；抗扭轉(zhuǎn)作用差，有發(fā)生鋼板斷裂、頭頸切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]；對于外側(cè)壁危險(xiǎn)型骨折，其缺乏內(nèi)側(cè)支撐，易發(fā)生外側(cè)壁骨折。因此，宜用于治療老年穩(wěn)定型骨折患者，對于不穩(wěn)定型骨折、反股骨粗隆間骨折，應(yīng)優(yōu)先選擇PFNA固定[7-8]。

本研究通過對行內(nèi)固定術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，比較了DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。結(jié)果顯示：PFNA組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，以及骨折愈合時(shí)間和Harris評分等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因?yàn)椋?1)PFNA主釘為空心，能動(dòng)態(tài)、靜態(tài)遠(yuǎn)端鎖釘，且能自股骨大轉(zhuǎn)子頂部插入，對血運(yùn)影響較小，可減少術(shù)中出血量[9]。(2)PFNA主釘放置于髓腔內(nèi)，可負(fù)荷傳導(dǎo)，從而增大骨折股骨側(cè)應(yīng)力，提高整體穩(wěn)定性[10]。(3)可傳導(dǎo)髖部應(yīng)力于股骨干，降低承重負(fù)荷，縮短承重時(shí)間，有助于促進(jìn)患者恢復(fù)[11]。(4)術(shù)中無需剝離骨膜，不會(huì)影響骨折端的血供，有利于骨折愈合。(5)其力臂較短，能夠提升力學(xué)穩(wěn)定性與固定能力，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果肯定。(6)能有效防止壓力集中，降低螺釘斷裂切出、退釘、再骨折等并發(fā)癥，安全性較高。

施術(shù)時(shí)需注意：(1)術(shù)中需保持滿意體位，必要時(shí)對術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行固定懸吊，防止患者移動(dòng)影響操作。(2)術(shù)前進(jìn)行充分復(fù)位，若復(fù)位不理想不可輕易切開，可采用克氏針、鋼絲引導(dǎo)、點(diǎn)式復(fù)位鉗進(jìn)行牽拉、夾持復(fù)位，并臨時(shí)固定。