陟陽(yáng)

河南固始縣人民醫(yī)院麻醉科 固始 465200

腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，以及術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛用于老年直腸癌手術(shù)[1]。但人工氣腹、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和范圍較廣，加之老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多、對(duì)手術(shù)的耐受力較低等，均可增加圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。單純?nèi)砺樽?generalanesthesia,GA)需使用較多的麻醉鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，可程度不等影響患者的免疫功能，不利于術(shù)后康復(fù)，因此需要對(duì)麻醉方案進(jìn)行優(yōu)化[3]。腹橫肌平面阻滯(transverseabdominisplaneblock,TAPB)操作簡(jiǎn)單，安全性好[4]，現(xiàn)對(duì)超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合GA對(duì)老年腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。選擇2019-10—2020-10擇期行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的老年患者78例，年齡65～82歲，BMI19～24kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。肝腎及凝血功能正常，穿刺部位無(wú)感染。排除局麻藥過(guò)敏史、放化療史、糖尿病史，以及近期應(yīng)用阿片藥物史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為TAPB+GA組和GA組，各39例。

1.2方法入室后開(kāi)放外周靜脈，常規(guī)檢測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。TAPB+GA組：誘導(dǎo)前30min實(shí)施TAPB：患者仰臥，常規(guī)消毒、鋪巾。將彩色多普勒超聲儀探頭(頻率6～12MHz)呈軸狀位放置于腋中線肋緣下與髂嵴間，由淺入深掃查顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。調(diào)整探頭位置以獲取腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的最佳圖像。穿刺點(diǎn)1.0%羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉，使用平面內(nèi)進(jìn)針，將2mL生理鹽水注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層?；爻闊o(wú)血后，注入0.25%羅哌卡因20mL。超聲見(jiàn)藥物沉積在腹橫肌平面后，采用針刺法測(cè)定阻滯效果滿意[5-6]。同法完成對(duì)側(cè)阻滯后，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，設(shè)置VT6～8mL/kg，通氣頻率12次/min，I∶E為1∶2，吸入氧氣濃度60%，氧流量1L/min，維持PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，SpO299%～100%。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射舒芬太尼0.1～0.20μg/kg。維持BIS值40～60，MAP和HR在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.05mg/kg維持肌松。術(shù)中血壓降低>基礎(chǔ)值20%時(shí)，靜脈注射麻黃堿3～6mg。手術(shù)結(jié)束后停用丙泊酚和舒芬太尼，靜脈注射托烷司瓊5mg預(yù)防惡心、嘔吐。GA組：術(shù)前不予以TAPB，GA方法同TAPB+GA組。2組術(shù)后均行PCIA(舒芬太尼2μg/kg、托烷司瓊0.2mg/kg，生理鹽水稀釋至100mL。背景速率2mL/h，劑量0.5mL，鎖定時(shí)間15min，鎮(zhèn)痛至術(shù)后48h)。VAS評(píng)分≥3分時(shí)靜脈注射嗎啡5～10mg進(jìn)行補(bǔ)救。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者入室后5min(T0)、切皮前2min(T1)、切皮后2min(T2)、氣腹結(jié)束即刻(T3)時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。(2)術(shù)中舒芬太尼用量及嗎啡鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率。(3)術(shù)后3h(T4)、24h(T5)采集外周靜脈血3mL，送檢T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD3+/CD8+水平。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2不同時(shí)點(diǎn)的HR、MAP2組患者T1時(shí)的HR、MAP均較T0時(shí)明顯降低；T2、T3時(shí)均較T0時(shí)明顯升高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TAPB+GA組T2、T3時(shí)的HR、MAP波動(dòng)幅度均低于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)的HR、MAP比較

2.3術(shù)中舒芬太尼及嗎啡鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率TAPB+GA組術(shù)中舒芬太尼用量為(17.23±5.59)μg，嗎啡鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率為5.13%(2/39)；GA組分別為(35.78±5.68)μg、23.08%(9/39)。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4T淋巴細(xì)胞亞群水平TAPB+GA組T4、T5時(shí)的CD3+、CD4+和CD3+/CD8+水平均高于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

3 討論

目前腹腔鏡手術(shù)已成為直腸癌患者的首選治療方式[7]。但因骨盆解剖空間的局限性、需行全系膜切除和淋巴結(jié)清掃，手術(shù)創(chuàng)面大，涉及的神經(jīng)、組織、器官較多，故單純GA往往需過(guò)多的麻醉鎮(zhèn)痛藥；而患者又多為臟器儲(chǔ)備功能不足的老年人群。所以仍可引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激和免疫反應(yīng)，而影響患者的免疫功能[8]。TAPB是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，以阻滯支配前腹壁的T7～L1感覺(jué)神經(jīng)，達(dá)到腹部鎮(zhèn)痛作用，故可適用于各種腹部手術(shù)[9]。

超聲引導(dǎo)下于GA前由資深麻醉醫(yī)生采用平面內(nèi)進(jìn)針實(shí)施TAPB，能清晰顯示肌肉、血管等解剖結(jié)構(gòu)、穿刺路徑、藥物注射位置及擴(kuò)散等情況，可有效避免腹腔臟器損傷，保證局麻藥注入的精準(zhǔn)性[5]。本研究結(jié)果顯示，TAPB+GA組T2、T3時(shí)的HR、MAP波動(dòng)幅度均低于GA組，術(shù)中舒芬太尼用量和嗎啡鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均低于GA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明超聲引導(dǎo)TAPB+GA可為老年腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者提供良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，最大程度保證了術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。

細(xì)胞免疫是機(jī)體主要的抗腫瘤免疫，其中T淋巴細(xì)胞在細(xì)胞免疫中的作用尤為重要。CD3+水平代表細(xì)胞免疫功能的總體水平，CD4+的作用是調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，CD3+/CD8+水平與細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)，其水平的降低，則提示T淋巴細(xì)胞亞群比例失衡，細(xì)胞免疫功能降低[10]。本研究結(jié)果顯示，TAPB+GA組T4、T5時(shí)的CD3+、CD4+和CD3+/CD8+水平均高于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明超聲引導(dǎo)TAPB+GA在為老年腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者提供良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，患者細(xì)胞免疫功能亦得到顯著改善。