高培超

河南延津縣人民醫(yī)院普外科 延津 453200

完全性陰囊疝(Ⅲ型陰囊疝)是指疝環(huán)直徑缺損較大、疝環(huán)周圍的腹橫筋膜已萎縮無張力、腹股溝管后壁缺損，以及疝內(nèi)容反復(fù)由腹腔突入陰囊和還納的腹股溝斜疝。腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(totallyextraperitoneal，TEP)和開放無張力疝修補術(shù)(opentension-freeherniorrhaphy,OTFH)是兩種臨床常用的腹膜外疝修補術(shù)[1-3]。本研究通過對104例行疝修補術(shù)治療的Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料進行分析，以探討TEP治療Ⅲ型陰囊疝患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-08—2020-08我院普外科行疝修補術(shù)的104例Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及超聲檢查確診，并符合相關(guān)手術(shù)指征[4-5]。(2)均為單側(cè)Ⅲ型陰囊疝的男性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變、嚴(yán)重心腦血管疾病和凝血功能異常者。(2)嚴(yán)重前列腺增生、慢阻肺等導(dǎo)致高腹壓等疾病的癥狀未有效控制者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為TEP組和OTFH組，各52例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法TEP組行TEP術(shù)：全麻，經(jīng)臍下緣1.5cm切口依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘。分開腹直肌，鈍性分離出腹膜前間隙，置入10mmTrocar和腹腔鏡。縫閉腹直肌前鞘切口，腹膜前間隙充氣，壓力維持12mmHg。腹腔鏡下于臍與恥骨聯(lián)合中上1/3及中下1/3處各置入一枚5mmTrocar。在Hetzius和Bogros間隙內(nèi)分離出腹股溝管內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)，于腹膜外脂肪間隙與精索間分離出疝囊頸部及其遠(yuǎn)端4 左右cm。還納疝內(nèi)容，7號線結(jié)扎疝囊頸。橫斷疝囊，遠(yuǎn)端切緣止血后曠置。將平片修剪后平鋪在精索后方，放氣、退鏡，結(jié)束手術(shù)。OTFH組行Lichtenstein術(shù)：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，于腹股溝韌帶中點上2.0cm至恥骨結(jié)節(jié)行4～5cm切口，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。游離精索和疝囊。橫斷較大的疝囊，近端于頸部高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端止血后曠置。將平片修剪后平鋪并固定在精索后方，依次關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)用時、術(shù)中失血量，以及術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后第2天的疼痛程度、住院時間。術(shù)后第2天疼痛程度用視覺模擬評分法(Visualanaloguescore，VAS)評估分值為，0～10分。分值越低，疼痛越輕。(2)腹股溝區(qū)疼痛、切口感染、腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)用時等指標(biāo)TEP組手術(shù)用時、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間較OTFH組短，術(shù)中失血量較OTFH組少，術(shù)后第2天VAS評分較OTFH組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)用時等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥TEP組并發(fā)癥發(fā)生率低于OTFH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

由于傳統(tǒng)疝修補術(shù)是將不同解剖結(jié)構(gòu)的組織作為修補材料強行縫合在一起，以加強腹股溝管后(前)壁，故存在縫合張力大、局部有疼痛、牽涉不適感，以及復(fù)發(fā)率較高等不足，目前已被開放無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡疝修補術(shù)所取代[6-8]。以Lichtenstein術(shù)為代表的OTFH術(shù)雖然具有操作簡單易掌握，學(xué)習(xí)曲線較短等優(yōu)勢；但其切口較長，由腹股溝管前分離精索和游離疝囊，創(chuàng)傷較大，精索損傷及術(shù)后血清腫的發(fā)生風(fēng)險較高。以TEP術(shù)為代表的腹腔鏡疝修補術(shù)因改變了傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)的入路方法，具有對腹腔干擾輕微、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，而且隨著腔鏡下操作技巧水平的提升和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，可廣泛應(yīng)用于病史較長、內(nèi)環(huán)口較大的Ⅲ型陰囊疝的治療。但因為Ⅲ型陰囊疝的疝內(nèi)容長期反復(fù)由腹腔突入疝囊和還納，疝囊壁與精索等周圍組織及與疝內(nèi)容往往存在致密粘連，故手術(shù)操作難度較大[9]。因此本研究在Lichtenstein、TEP術(shù)中均將疝囊橫斷，以便在高位結(jié)扎疝囊或精索腹壁化時，最大程度減少對精索的游離范圍和創(chuàng)傷，防止發(fā)生精索損傷和術(shù)后陰囊血清腫。

為比較OTFH和TEP術(shù)的療效，本研究收集了近年來我院收治的104例Ⅲ型陰囊疝患者，通過對其臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示，TEP組的手術(shù)用時、術(shù)中失血量，以及術(shù)后首次下床活動時間、第2天的VAS評分、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于OTFH患者。與王剛等[10]的研究結(jié)果相符。充分表明了TEP對Ⅲ型陰囊疝患者的臨床應(yīng)用價值。

與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominalpreperitoneal，TAPP)比較，TEP在腹膜前間隙進行手術(shù)，操作空間狹小[11]，且囊疝較大，疝囊壁內(nèi)外又存在程度不等的粘連，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險。因此，在施術(shù)時需注意：(1)在游離、橫斷疝囊時，應(yīng)精準(zhǔn)、輕柔操作，切忌暴力反復(fù)拽拉、撕扯組織，以免損傷精索。(2)由疝囊的腹膜反折處向內(nèi)環(huán)口方向分離疝囊5～6cm后，便可完全將精索腹壁化，無需將疝囊完全剝離。疝囊橫斷遠(yuǎn)側(cè)端應(yīng)嚴(yán)密電凝止血后開放曠置，以防形成死腔和血清腫。(3)結(jié)扎疝囊頸前，需完全還納疝內(nèi)容，以免發(fā)生醫(yī)源性損傷。(4)補片應(yīng)平鋪覆蓋在整個疝內(nèi)環(huán)口、海氏三角區(qū)及股環(huán)處，以防術(shù)后復(fù)發(fā)[12]。

綜上所述，與OTFH比較，TEP具有手術(shù)用時短、術(shù)中失血量少、患者術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低，以及術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢。