張金志

河南通許縣人民醫(yī)院泌尿外科 通許 475400

良性前列腺增生 (benignprostatichyperplasia，BPH)是以尿頻、尿急、夜尿增多和排尿困難等為臨床主要癥狀的一種泌尿系統(tǒng)疾病，好發(fā)于中老年男性。隨著病情進(jìn)展患者可出現(xiàn)尿潴留、充盈性尿失禁、繼發(fā)感染和結(jié)石、上尿路積水，以及腎功能損害等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。對(duì)藥物治療欠佳、梗阻癥狀明顯或有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)給予外科手術(shù)治療[1]。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (transurethrueresectionofprostate，TURP)和經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(transurethralplasmakineticofprostate,TUPKP)等微創(chuàng)治療因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于BPH的臨床治療中[2-3]。本研究通過對(duì)78例行手術(shù)治療的BPH患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討TUPKP和TURP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-06我院行手術(shù)治療的78例BPH患者的療效資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)、直腸指診，以及超聲、尿路平片或CT等檢查明確診斷，并符合手術(shù)治療指征。(2)均成功完成相關(guān)手術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為BPH。(3)隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器功能不全。(2)合并呼吸、內(nèi)分泌、血液、免疫等系統(tǒng)疾病。(3)伴有神經(jīng)源性膀胱功能障礙、泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，以及嚴(yán)重尿道狹窄和尿路感染等患者。依據(jù)不同術(shù)式分為TUPKP組和TURP組，各39例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，消毒、鋪巾。TUPKP組：采用等離子雙極電切系統(tǒng)(英國Gyrus公司)，電切、電凝功率分別設(shè)置為120～160W、40～80W。選擇0.9%生理鹽水作為灌洗液。直視下將電切鏡經(jīng)尿道置入后仔細(xì)觀察雙側(cè)輸尿管開口、膀胱頸、精阜及明確前列腺增生程度等情況。對(duì)以前列腺兩側(cè)葉增生為主的患者，先經(jīng)膀胱頸1點(diǎn)鐘處切至包膜。然后沿包膜將大部分側(cè)葉、腹側(cè)葉切除。最后將精阜周圍前列腺組織前列腺尖部切除。以中葉組織增生為主或三葉增生者，先行5～7點(diǎn)處切割中葉至膀胱頸與三角區(qū)齊平，然后再按上述方法切除。切除深度盡量至前列腺外科包膜層。電切時(shí)應(yīng)注意解剖標(biāo)志，勿超過精阜，邊切邊止血，并注意做好對(duì)外括約肌的保護(hù)措施。TURP組：采用德國Wolf公司的前列腺電切鏡系統(tǒng)，電切功率設(shè)置為160W，電凝功率為60W。術(shù)中灌洗液為5%甘露醇。經(jīng)尿道置入電切鏡后，明確精阜位置、形態(tài)及前列腺增生狀況。手術(shù)切除順序同TUPKP。2組術(shù)畢沖洗前列腺組織碎塊，確認(rèn)創(chuàng)面止血徹底后，留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后經(jīng)導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗至沖洗液清亮后拔除導(dǎo)尿管[4-5]。常規(guī)做好止血、補(bǔ)液及抗感染等治療。

1.3觀察指標(biāo)(1) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流量(Qmax)、膀胱殘余尿量(RUV)。(3)術(shù)中、術(shù)后及隨訪期間的并發(fā)癥(出血、電切綜合征、暫時(shí)性尿失禁、勃起功能障礙)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TUPKP組術(shù)中出血量少于TURP組，術(shù)后尿管留置時(shí)間短于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后IPSS、QOL、Qmax與RUV評(píng)分2組患者術(shù)前的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、RUV差異均具無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，其中TUPKP組的改善效果均優(yōu)于TURP組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分及Qmax、RUV比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率TUPKP組并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

目前對(duì)BPH的病因的臨床研究較多，但具體發(fā)病機(jī)制仍無法完全明確。多認(rèn)為與老齡與吸煙、肥胖癥、長(zhǎng)期酗酒，以及久坐缺乏運(yùn)動(dòng)等因素密切相關(guān)。安全、有效地切除增生的前列腺組織從而恢復(fù)排尿的通暢性，改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量是手術(shù)治療的原則和目的。

TURP適應(yīng)于大多數(shù)BPH患者，是應(yīng)用較為普遍的一種微創(chuàng)手術(shù)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但該術(shù)式的主要不足為：(1)采用單極高頻電熱切割，電切溫度高，特別實(shí)施尖部組織的切除時(shí)，熱穿透損傷程度難以有效控制，易對(duì)尿道外括約肌造成損傷，從而增加術(shù)后發(fā)生短暫性尿失禁等風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)中需反復(fù)切除腺體和止血，導(dǎo)致出血量增加。(3)采用無晶體溶液沖洗，沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收后可增加以稀釋性低鈉血癥和血容量過多為主要特征的TURS綜合征。(4)手術(shù)操作耗時(shí)長(zhǎng)、控制出血難度大、腺體切除的徹底性無法得到保證。(5)對(duì)術(shù)者的操作技巧要求較高，亦可影響患者術(shù)后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax與RUV的改善效果[6]。

隨著等離子、激光、微波，以及射頻技術(shù)的發(fā)展，TUPKP已應(yīng)用于BPH的治療中。其主要優(yōu)勢(shì)為：(1)等離子體雙極電極是由一個(gè)工作電極和一個(gè)回路電極組成，均位于電切環(huán)內(nèi)，電流不通過人體；其基本原理是高頻電流通過兩個(gè)電極時(shí)激發(fā)遞質(zhì)(生理鹽水)形成動(dòng)態(tài)等離子，作用于組織產(chǎn)生電汽化及電凝效果。故對(duì)人體電生理影響較小，術(shù)中較少引起閉孔神經(jīng)反射。(2)低溫切割熱穿透能力有限，能使組織產(chǎn)生0.5～1.0mm的凝固層，止血效果好，切面組織變性少，不易形成焦痂，術(shù)中視野清晰。在實(shí)現(xiàn)精確切割病灶的同時(shí)，可有效降低術(shù)后繼發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)采用生理鹽水為沖洗液，可避免發(fā)生水、電解質(zhì)代謝紊亂，降低電切綜合征發(fā)生率[7]。(4)等離子切割對(duì)包膜切割概率相對(duì)較小，避免因包膜損傷引起的生殖神經(jīng)損傷，減少勃起功能障礙等對(duì)患者性功能的影響風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性得到進(jìn)一步提高，尤其適合年齡較大、手術(shù)耐受性差和伴有糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病等高危BPH患者應(yīng)用[8]。

本研究結(jié)果顯示，TUPKP組術(shù)中出血量少，術(shù)后尿管留置時(shí)間短，術(shù)后6個(gè)月時(shí)IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、RUV改善情況更為顯著，且并發(fā)癥較TURP組少，值得臨床應(yīng)用。但本次研究存在樣本量少、隨訪時(shí)間短、未進(jìn)行前列腺腺質(zhì)量分組等局限性，今后期待大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)與可靠的方法學(xué)，以進(jìn)一步確定結(jié)果的精確性。