鄧云群

河南鄭州人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

腎結(jié)石是泌尿外科較常見的一種上尿路結(jié)石。隨著腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)和碎石設(shè)備的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(FURL)與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)因具有創(chuàng)傷輕、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療腎結(jié)石的主流方法。MPCNL適用于直徑≥2cm的腎結(jié)石，對直徑<2cm的腎結(jié)石患者，F(xiàn)URL具有結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[1]。但對于直徑≥2cm的腎結(jié)石患者，F(xiàn)URL的效果和安全性目前仍存在爭議[2-3]?；诖?，我們開展此項前瞻性研究，以探討FURL與MPCNL治療2～4cm腎結(jié)石的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，納入2018-12—2020-04于我院行碎石術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)超聲、尿路平片等檢查明確診斷且符合手術(shù)指征[4]。(2)單發(fā)腎結(jié)石，結(jié)石直徑2～4cm。(3)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心、腦、 肺、肝等臟器嚴(yán)重疾病。(2)伴有血液、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。(3)先天性輸尿管狹窄、畸形、惡性腫瘤，以及多發(fā)性腎結(jié)石、重度腎積水和尿路感染等患者?；谒槭椒ú煌S機(jī)分為FURL組和MPCNL組。

1.2治療方法氣管插管全麻，患者取截石位。直視下經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入F8/9.8輸尿管硬鏡，確認(rèn)無嚴(yán)重輸尿管狹窄、迂曲等病變后，留置斑馬導(dǎo)絲至結(jié)石位置，退鏡。FURL組：在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入輸尿管軟鏡鏡鞘，然后順鏡鞘將輸尿管軟鏡置入腎盂(對輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難者，可先留置雙J管 2周被動擴(kuò)張輸尿管，再置入輸尿管軟鏡)。觀察腎盂及各腎盞并定位目標(biāo)結(jié)石。使用200μm光纖碎石，鈥激光功率為12～45W(0.5～1.5J/10～30Hz)。酌情輔助取石網(wǎng)籃套取結(jié)石。檢查各腎盂、腎盞，確保結(jié)石已完全粉末化(結(jié)石最大直徑<3mm)，留置雙J管，2～4周拔除[5-6]。MPCNL組：以Fr8.0/9.8Wolf輸尿管硬鏡向患側(cè)輸尿管置入Fr5輸尿管導(dǎo)管至腎盂。改俯臥位，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)第11～12肋腋后線與肩胛線間以 18G穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，退出針芯，留置斑馬導(dǎo)絲。穿刺處皮膚、皮下做1cm切口，退出針鞘，依次擴(kuò)張至Fr18 后將工作鞘送入目標(biāo)腎盞。沿鞘置入F8/9.8輸尿管硬鏡，用灌注泵沖洗保持視野清晰。EMS氣壓彈道碎石機(jī)聯(lián)合鈥激光碎石，并用灌注泵將碎石經(jīng)工作鞘沖出，大塊碎石用取石鉗取出。沖洗、清除殘留小結(jié)石和血凝塊。確定各腎盂、腎盞無殘石后，輸尿管內(nèi)置入Fr5雙J導(dǎo)管，留置Fr14腎造瘺管，退出工作鞘，固定腎造瘺管。術(shù)后第1天復(fù)查KUB，如殘留結(jié)石較多或存在直徑>4mm殘石，則在2～3周后通過原通道行二期PCNL。如無結(jié)石殘留，術(shù)后3～7d拔出腎造瘺管，2周后拔出雙J導(dǎo)管[7]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、手術(shù)后Hb下降值，以及肌酐、尿素氮水平變化情況和治療費用。(2)術(shù)后3個月時，行靜脈腎盂造影、KUB并結(jié)合超聲檢查，結(jié)石已被徹底排凈或殘留結(jié)石直徑<4mm，認(rèn)定為碎石成功。其中直徑<4mm的殘留結(jié)石為無臨床意義的殘石。(3)并發(fā)癥(發(fā)熱、出血、尿路感染、尿外滲、腎絞痛等)。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究期間共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者74例，每組37例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)2組患者的術(shù)后肌酐、尿素氮水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。?FURL組術(shù)中出血量和術(shù)后Hb下降值均少于MPCNL組，但住院費用多于MPCNL組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)比較

2.3碎石成功率、無臨床意義殘石率及并發(fā)癥2組患者均成功碎石(100%)。FURL組無臨床意義的殘石率為18.90%(7/37)，MPCNL組為8.10%(3/37)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。FURL組并發(fā)癥發(fā)生率低于MPCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥率比較

3 討論

MPCNL是直徑≥2cm腎結(jié)石和復(fù)雜腎結(jié)石患者首選的治療方式，具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短等優(yōu)勢。但其是一種侵入性治療方法，術(shù)中及術(shù)后出血是最常見及最危險的并發(fā)癥。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，F(xiàn)URL與MPCNL成為了當(dāng)前臨床治療腎結(jié)石的重要微創(chuàng)手段。兩種術(shù)式各有優(yōu)劣，對于結(jié)石大小的不同，其臨床療效不盡相同，在適應(yīng)證的選擇上尚存在爭議[8]。

本研究表明，兩種術(shù)式治療2～4cm腎結(jié)石的碎石成功效果相當(dāng)。但FURL組的術(shù)中出血量、Hb降低值和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于MPCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。FURL組患者術(shù)后肌酐、尿素氮水平升高幅度較低于MPCNL組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因在于：(1)MPCNL術(shù)操作較為復(fù)雜，對術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，有一定的腎實質(zhì)損傷概率而影響腎功能與腎血流指標(biāo)。術(shù)中高壓灌注可對腎臟集合系統(tǒng)造成損傷，從而導(dǎo)致灌注液反流、吸收或外滲，易引起發(fā)熱、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。(2)MPCNL術(shù)中需變換體位，術(shù)后需留置造瘺管引流尿液，術(shù)后恢復(fù)時間相對較長。(3)FURL手術(shù)只需要在截石位經(jīng)自然通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)碎石，可輕松到達(dá)輸尿管硬鏡到達(dá)不了的腎內(nèi)位置進(jìn)行碎石。(4)FURL術(shù)中使用輸尿管鞘，可減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管造成損傷；加之術(shù)中未使用灌注泵，采用人為控制沖洗液流量及壓力，可有效避免術(shù)中腎盂內(nèi)高壓。對腎實質(zhì)的保護(hù)性更為可靠，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低，手術(shù)安全性更高[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，MPCNL組無臨床意義殘石率低于PCNL組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可能原因為FURL術(shù)式重在碎石，通過將結(jié)石盡可能“粉末化”以便于在后期將結(jié)石排出；而MPCNL術(shù)式在碎石的同時多可將結(jié)石取凈[9-11]。此外，F(xiàn)URL操作更容易被掌握，學(xué)習(xí)曲線更短。對于凝血功能異常、解剖結(jié)構(gòu)異常 、腎功能不全以及穿刺困難者，不論結(jié)石大小，都具有優(yōu)勢，效果肯定[12]。

值得注意的是：(1)FURL治療費用較高。對于有先天輸尿管狹窄和輸尿管扭曲等疾病患者，F(xiàn)URL對輸尿管開口的準(zhǔn)確定位困難性較大，因此臨床仍需綜合考慮患者腎臟、輸尿管、結(jié)石及經(jīng)濟(jì)等多方面條件，綜合評估，正確把握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇治療方式。對于腎臟積水嚴(yán)重等患者，因為FURL治療碎石時治療空間大易造成結(jié)石漂浮，難以找到，故推薦采用MPCNL治療；對于多發(fā)性多部位腎結(jié)石患者，也可以采用MPCNL聯(lián)合體外超聲波碎石、FURL等治療，從而進(jìn)一步提高手術(shù)效果及安全性[13]。

綜上所述，F(xiàn)URL與MPCNL治療2～4cm腎結(jié)石均有可靠的碎石成功率，且對腎功能均無明顯影響。雖然FURL較MPCNL治療費用較高，但其創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可根據(jù)患者的具體情況個體化選取治療方案。本研究樣本量較小，且為單中心研究，缺乏長期隨訪資料，兩種術(shù)式的確切效果還需進(jìn)行大樣本、多中心研究證實。