孫躍勛

河南商丘市立醫(yī)院普外科 商丘 476000

膽囊結(jié)石是肝膽外科臨床的常見病，其中約20%的患者合并膽總管結(jié)石，傳統(tǒng)開放膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復時間長，并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡等腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopiccholecystectomy，LC)+膽總管探查取石術(shù) (laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)和LC前/后+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopicsphiencterotomy,EST)因具有微創(chuàng)性好、患者疼痛輕和術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，已成為目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種常用微創(chuàng)術(shù)式[1]。但對不同微創(chuàng)術(shù)式的臨床效果、適應(yīng)證及禁忌證仍未達成共識[2]?；诖耍覀冮_展本項小樣本前瞻性研究，以初步探討不同微創(chuàng)術(shù)式對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，納入2018-08—2020-03于我院行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。納入標準：(1)術(shù)前均經(jīng)超聲、CT、MRCP等影像學檢查明確診斷。(2)膽總管單發(fā)結(jié)石或結(jié)石≤3枚且直徑<15mm。肝內(nèi)膽管無結(jié)石。(3)隨訪資料齊全，患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重循環(huán)、呼吸、 血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴重疾病。(2)有上腹部手術(shù)史者。(3)合并膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎者。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為LC+LCBDE組和EST+LC組。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法 (1)LC+LCBDE組：氣管插管全麻，患者取仰臥位，常規(guī)四孔法施術(shù)。臍下緣做1cm切口，穿刺建立人工氣腹，維持腹壓13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入腹腔鏡作為觀察孔，腹腔鏡引導下，在劍突下2cm做1.2cm切口作為主操作孔，右鎖骨中線及右腋前線肋緣下做約0.5cm切口作為輔助操作孔。解剖膽囊三角，夾閉膽囊動脈后電凝切斷，游離膽囊管后鈦夾夾閉，暫不切斷，以便牽引。細針穿刺證實膽總管后，前壁切開1～1.2cm，由主操作孔置入膽道鏡探查膽管，酌情應(yīng)用取石鉗、取石籃或水沖法將結(jié)石清除干凈。切除膽囊放入標本袋內(nèi)與結(jié)石一并取出。再次對肝內(nèi)外膽管實施探查，確認徹底清除結(jié)石后退出膽道鏡，視術(shù)中膽道及取石情況一期縫合[3]或放置T管引流[3-4]。(2)EST+LC組：局麻或全麻，患者取左側(cè)臥位，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)明確膽總管結(jié)石的數(shù)量、大小、位置等。確認符合EST指征后在導絲引導下實施EST，將網(wǎng)籃或球囊插入取石。根據(jù)ERCP結(jié)果，確認有無結(jié)石殘留后留置鼻膽管引流。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用蛋白酶抑制劑。對血、尿淀粉酶和脂肪酶等指標進行常規(guī)監(jiān)測，如異常升高，需按急性胰腺炎處理。若無異常，術(shù)后3～7d拔除鼻膽管，實施LC[5]。

1.3觀察指標(1)手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率、住院時間、住院費用。(2)并發(fā)癥發(fā)生率及膽總管結(jié)石復發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共有符合納入標準的患者70例，每組35例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期相關(guān)指標及住院費用LC+LCBDE組中2例因腹腔粘連致密中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。EST+LC組失敗3例，1例因乳頭旁憩室插管困難，1例結(jié)石過大取出困難，均轉(zhuǎn)行LCBDE。1例因LC術(shù)中肝門區(qū)嚴重粘連中轉(zhuǎn)開腹。2組手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LC+LCBDE組住院時間及住院費用短(低)于EST+LC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標及住院費用比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率和膽總管結(jié)石復發(fā)率LC+LCBDE組術(shù)后發(fā)生膽汁漏2例，經(jīng)充分腹腔引流2周后愈合。EST+LC組術(shù)后發(fā)生出血1例，經(jīng)止血藥物治療后成功止血。乳頭狹窄1例，經(jīng)球囊擴張恢復正常。反流性膽管炎1例經(jīng)對癥治療后痊愈。術(shù)后隨訪12個月期間2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和膽總管結(jié)石復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者出現(xiàn)結(jié)石造成膽管梗阻時常導致急性膽管(囊)炎反復發(fā)作，甚至并發(fā)膽囊壞疽、穿孔，以及急性重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎而危及患者的生命。超聲、CT、MRCP，以及ERCP均可顯示結(jié)石的大小、部位，以及膽管擴張的程度，有重要臨床診斷價值。采取手術(shù)盡量取凈結(jié)石，解除膽道梗阻，術(shù)后保持膽汁引流通暢，對患者獲得良好預(yù)后有重要意義[5]。LC+LCBDE和LC前/后+EST是目前臨床最常用的兩種微創(chuàng)術(shù)式[6]。諸多回顧性研究已顯示兩種微創(chuàng)術(shù)式各有優(yōu)劣?；诖耍覀冮_展了本項小樣本前瞻性研究，期待對兩種微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)劣提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩種微創(chuàng)術(shù)式的成功率、結(jié)石殘留率，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和膽總管結(jié)石復發(fā)率等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義。但LC+LCBDE組患者的住院時間短于EST+LC組，住院費用低于EST+LC組，差異均有統(tǒng)計學意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[7-8]。分析其原因為：(1)LC+LCBDE能夠?qū)⒛懩医Y(jié)石和膽總管結(jié)石兩個問題同時處理，可避免給患者造成二次手術(shù)痛苦及增加治療費用。(2)與EST+LC比較，LC+LCBDE能夠保留十二指腸乳頭括約肌的功能，避免乳頭切開造成的膽汁動力學異常的改變及逆行感染等風險。(3)LCBDE能夠順利進入二級肝管，可促進網(wǎng)籃徹底取凈結(jié)石，因此結(jié)石大小、數(shù)量對其手術(shù)是否成功的限制較小。而EST則適用于單發(fā)或≤3枚且直徑<15mm的膽總管結(jié)石。

施術(shù)中須注意：(1)LCBDE+LC術(shù)式中，若行一期縫合膽總管切口，必須首先確定結(jié)石已經(jīng)完全取出，其次應(yīng)明確是否存在膽道感染跡象和Oddi括約肌的功能是否正常，亦需恢復十二指腸乳頭開口的暢通無阻。(2)EST對Oddi括約肌的正常結(jié)構(gòu)可造成較大破壞，膽道的正常開閉功能受到影響，持續(xù)膽汁反流且無及時緩解時可提高膽汁逆行感染風險，亦為引起膽總管結(jié)石復發(fā)的常見誘因之一。而且當結(jié)石直徑>15mm時，EST用時長且操作難度增大[9-10]。

綜上所述，LC+LCBDE與EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，在安全性、有效性、可行性，以及膽總管結(jié)石復發(fā)率方面的差異均無統(tǒng)計學意義，但LC+LCBDE具有一次性完成手術(shù)、未損傷Oddi括約肌功能，以及經(jīng)濟負擔輕等優(yōu)勢。應(yīng)根據(jù)患者的病情，結(jié)石的數(shù)量、直徑、部位，醫(yī)院的設(shè)備條件和術(shù)者的經(jīng)驗等選取手術(shù)方式。