宋華杰 楊鯤鵬 張進(jìn) 葛曉晴 侯露

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014

與開(kāi)放手術(shù)比較，雖然胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)[1]，但胸壁戳口仍可引起術(shù)后程度不等的疼痛。而疼痛是影響患者康復(fù)的重要因素之一[2]。近年來(lái)，胸外科醫(yī)生應(yīng)用操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少的肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block，INB)及胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade，TPVB)[3-4]進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，但對(duì)兩種神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)用方式仍未達(dá)成共識(shí)[5-6]?；诖?，本研究開(kāi)展本項(xiàng)小樣本研究，以初步探討INB聯(lián)合TPVB與單獨(dú)INB和TPVB用于胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。納入2019-02—2020-01于我院胸外科行胸腔鏡手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)相關(guān)檢查確診，并符合胸腔鏡手術(shù)的指征。(2)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)羅哌卡因局麻藥過(guò)敏者。(2)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者。(2)未按要求完成疼痛程度評(píng)估者。按照不同神經(jīng)阻滯方法分為INB聯(lián)合TPVB組(A組)、INB組(B組)和TPVB組(C組)。

1.2方法均于縫閉胸壁戳口前行神經(jīng)阻滯。B組實(shí)施INB：于戳口周圍及其上、下各3個(gè)肋間肋骨角旁注射5 mL 0.75%羅哌卡因液。C組實(shí)施TPVB：于戳口相應(yīng)的胸椎棘突旁3～4 cm處(即脊神經(jīng)后支發(fā)出之前)注射5 mL 0.75%羅哌卡因液。A組實(shí)施INB聯(lián)合TPVB：方法同B組、C組。所有操作均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)(1)參考視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[7]評(píng)價(jià)術(shù)后8 h、24 h、36 h及48 h時(shí)點(diǎn)的胸壁戳口疼痛程度：0分表示無(wú)疼痛，1～2分表示活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛，3～4分表示靜息時(shí)有輕微疼痛，5～6分表示活動(dòng)時(shí)疼痛明顯但可忍受，7～8分表示靜息時(shí)疼痛明顯但仍可忍受，9～10分表示無(wú)法忍受的劇烈疼痛。(2)鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥(咳痰費(fèi)力、肺張、肺部感染)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1基線資料3組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后疼痛程度3組均獲良好的鎮(zhèn)痛效果。其中A組各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分和持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間(48 h)均優(yōu)于B組、C 組；而C組患者的持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間(36 h)優(yōu)于B組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥3組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后的第5大生命體征，是胸腔鏡術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。劇烈疼痛勢(shì)必會(huì)嚴(yán)重影響有效咳嗽及排痰，肺不能及時(shí)復(fù)張、痰液堆積肺內(nèi)等，易導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后疼痛還可使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心血管并發(fā)癥而危及患者生命。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可避免患者因恐懼疼痛而不敢進(jìn)行咳嗽、排痰，也符合快速康復(fù)外科理念[8]。故探討一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。

術(shù)后疼痛的管理方法有多種，有研究發(fā)現(xiàn)[9]，TPVB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有明顯效果。許挺[10]等利用外側(cè)肋間入路技術(shù)行TPVB，亦可安全有效進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。仍在探索中的超聲引導(dǎo)下TPVB鎮(zhèn)痛，較傳統(tǒng)硬膜外阻滯或INB亦取得了良好的鎮(zhèn)痛效果[11]。

目前關(guān)于局麻鎮(zhèn)痛藥物的選取方面尚未達(dá)成共識(shí)。普遍應(yīng)用的局麻藥是羅哌卡因，但其鎮(zhèn)痛的最佳藥物濃度、是否單藥鎮(zhèn)痛或是聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛，均仍在探索中。有研究發(fā)現(xiàn)，0.25%或0.75%的羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯，均可安全有效緩解開(kāi)胸術(shù)后疼痛[12-13]。蔣敢等[14]采用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼行INB用于乳腺癌患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛取得了良好的效果。有研究表明，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛亦獲得良好效果[15-16]。無(wú)論聯(lián)合用藥或超聲引導(dǎo)下INB或TPVB，雖可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)也增加了操作難度與風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。故一種既操作簡(jiǎn)便又安全高效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式便成為麻醉醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。

本研究對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用0.75%羅哌卡因單藥分別實(shí)施INB聯(lián)合TPVB與單獨(dú)INB和TPVB鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示，INB聯(lián)合TPVB組各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分和持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間(48 h)均優(yōu)于INB組和TPVB組；而TPVB組 8～36 h時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分和持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間(36 h)均優(yōu)于INB組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3種神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與丁祥[17]等的研究結(jié)果相一致。充分表明INB聯(lián)合TPVB用于胸腔鏡術(shù)后的良好鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，INB聯(lián)合TPVB用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用INB及TPVB者，而且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方式。由于本研究所納入樣本量較小，故結(jié)論有待大數(shù)據(jù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以進(jìn)一步證實(shí)。