劉本格 李佳青 田野

天津市永久醫(yī)院骨科 天津 300450

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是發(fā)生在股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，老年人群骨強(qiáng)度下降，股骨周肌群退變，抵御有害應(yīng)力能力較弱，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要人群[1-2]。相關(guān)研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子間骨折占全身骨折的1.4%，是導(dǎo)致老年患者殘疾或死亡的重要原因[3]。手術(shù)是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral antirotation intramedullary nail,PFNA)內(nèi)固定是首選術(shù)式。該術(shù)式不僅出血量少、切口小，還能在對(duì)股骨頭骨質(zhì)低損傷的基礎(chǔ)上，保證內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合[4]。但有研究結(jié)果顯示，部分老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)后仍有部分患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良[5]?；诖?，本研究回顧性分析2018-08—2019-08我院骨科行PFNA內(nèi)固定治療的110例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，統(tǒng)計(jì)可能影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的相關(guān)因素，以期為提高治療效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲，確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)壁分型Ⅰ型～Ⅲ型。(2)均在全麻下行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴股骨干骨折等其他部位骨折者。(2)認(rèn)知障礙，無法配合治療者。本研究共納入110例患者，男67例，女43例；年齡(72.32±8.78)歲。受傷至手術(shù)時(shí)間(5.12±2.78)d。骨折原因：摔傷44例，墜落傷26例，交通事故傷27例，其他13例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法全身麻醉， 患者取仰臥位，雙下肢保持在中立位，患肢與上身呈15°內(nèi)收。C型臂 X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾。于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作4 cm切口，逐層切開、鈍性分離顯露大轉(zhuǎn)子頂部。以大轉(zhuǎn)子頂端前 1/3 偏內(nèi)側(cè)作為髓內(nèi)針入點(diǎn)，將導(dǎo)絲插入髓腔，實(shí)施擴(kuò)髓。安裝導(dǎo)向器，置入合適長度與直徑的PFNA主釘，利用導(dǎo)向器在股骨頸內(nèi)置入螺旋刀片導(dǎo)針并將螺釘旋緊。遠(yuǎn)端鎖釘則在骨折遠(yuǎn)端作2 cm的切口進(jìn)行安裝。依次用生理鹽水、雙氧水對(duì)切口反復(fù)沖洗后縫合。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，常規(guī)抗感染治療。術(shù)后1～3 d進(jìn)行長收縮鍛煉， 3 d后可行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)， 12周后可開始逐漸負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪12個(gè)月，末次隨訪采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)價(jià)患者的髖關(guān)節(jié)功能?！?0分為恢復(fù)良好，<60分為恢復(fù)不良。記錄恢復(fù)良好患者與恢復(fù)不良患者的基本資料。分析影響PFNA內(nèi)固定治療效果的相關(guān)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。將患者的年齡、性別、合并內(nèi)科疾病、骨折分型、外側(cè)壁分型、下地負(fù)重時(shí)間、手術(shù)時(shí)間作為自變量。將術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分作為應(yīng)變量。各因數(shù)賦值見表1。以χ2檢驗(yàn)行單因素分析，將P<0.05的變量采取多因素Logistic回歸分析，確定獨(dú)立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各因數(shù)賦值說明

2 結(jié)果

2.1術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分110例患者均成功完成PFNA內(nèi)固定術(shù)。末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(61.23±10.98)分。其中恢復(fù)良好84例(76.36%)，恢復(fù)不良26例(23.64%)。

2.2影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定效果的單因素分析恢復(fù)良好患者和恢復(fù)不良患者的性別、合并內(nèi)科疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而年齡、骨折分型、外側(cè)壁分型、下地負(fù)重時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定效果的多因素Logistic回歸分析年齡≥80歲、不穩(wěn)定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外側(cè)壁分型、下地負(fù)重時(shí)間≥30 d均是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定治療效果的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定效果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人群，其發(fā)病以每年1%～3%的速度增長，嚴(yán)重危及老年人的身心健康和生命安全[6]。非手術(shù)治療效果不佳，且并發(fā)癥較高，故多主張手術(shù)治療。PFNA內(nèi)固定術(shù)可有效促進(jìn)骨折愈合，改善患者臨床癥狀和促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是臨床優(yōu)先選用的手術(shù)方式[7]。但老年患者多并存心腦血管等基礎(chǔ)疾病，加之由于骨質(zhì)疏松、活動(dòng)及認(rèn)知能力下降，術(shù)后管理困難，康復(fù)訓(xùn)練受限，導(dǎo)致部分患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳[8-9]。本研究的結(jié)果亦顯示：術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí)患者Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分為(61.23±10.98)分，其中恢復(fù)良好84例(76.36%)，恢復(fù)不良26例(23.64%)，表明PFNA內(nèi)固定術(shù)后仍有部分患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意。因此，需對(duì)影響PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的相關(guān)因素進(jìn)行探討。

本研究通過對(duì)110例行PFNA內(nèi)固定術(shù)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)了影響PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的相關(guān)因素，結(jié)果表明，單因素分析顯示：恢復(fù)良好患者和恢復(fù)不良患者的性別、合并內(nèi)科疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析顯示：年齡≥80歲、不穩(wěn)定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外側(cè)壁分型、下地負(fù)重時(shí)間≥30 d是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定效果的獨(dú)立因素。分析其原因可能為[10]：(1)高齡患者機(jī)體功能減退，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不足，機(jī)能恢復(fù)和功能康復(fù)速度均更緩慢，因此年齡是影響手術(shù)治療效果的重要因素。(2)骨折分型決定了手術(shù)難易程度。對(duì)于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者，骨折粉碎程度越嚴(yán)重復(fù)位越困難，術(shù)后臥床時(shí)間更久，因此可影響患者術(shù)后恢復(fù)效果。(3)外側(cè)壁破損會(huì)導(dǎo)致股骨頭頸骨塊向外側(cè)塌陷，患者術(shù)后需要延長臥床休息時(shí)間，而錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。(4)PFNA內(nèi)固定術(shù)后的開始鍛煉時(shí)間對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的意義重大。早期負(fù)重訓(xùn)練可改善患者下肢血液循環(huán)，中晚期則易造成關(guān)節(jié)僵硬。因此負(fù)重訓(xùn)練開始時(shí)間亦是影響PFNA內(nèi)固定效果的重要因素[12]。

本研究為單中心回顧性分析，對(duì)患者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)可能存在偏移。影響PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的相關(guān)因素尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，年齡≥80歲、不穩(wěn)定型骨折、Ⅱ型、Ⅲ型外側(cè)壁分型、下地負(fù)重時(shí)間≥30 d是影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA內(nèi)固定效果的獨(dú)立因素。