王旭 王慧 孟慶楠 夏斯曼 余祖改 崔正軍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與修復(fù)重建外科 鄭州 450052

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，燒傷患者的病死率大幅度下降，但燒傷后增生性瘢痕可嚴(yán)重影響患者的形象及心理健康；如瘢痕位于關(guān)節(jié)部位，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，而影響患者的日常正常生活[1-2]。外用硅酮藥物、壓力以及手術(shù)等治療方法，均不能有效抑制瘢痕增生[3-4]?；诖耍狙芯客ㄟ^對95例采用32P同位素敷貼治療的燒傷后增生性瘢痕患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討32P同位素敷貼應(yīng)用于燒傷后增生性瘢痕的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2018-12某院采用32P同位素敷貼治療的95例燒傷后增生性瘢痕患者的臨床資料。全部患者均為燒傷已治愈的患者，無殘留創(chuàng)面，無明顯瘢痕攣縮畸形及活動障礙。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、妊娠或哺乳患者，治療部位伴有破潰或感染者，不能按時隨訪或?qū)Ο熜谕^高者。男64例，女31例；年齡3～31歲。瘢痕增生病程1～12個月，皮膚類型為Fitzpatrick III～IV型。病灶主要分布于面部、頸胸部、背部及四肢。

1.2治療方法與患者及其家屬溝通，介紹32P同位素敷貼治療的原理、周期、注意事項，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書。充分暴露和清洗瘢痕皮膚，用單反數(shù)碼相機拍照(Canon EOS650D)存檔。將瘢痕范圍完整描畫在透明薄膜紙上，采用優(yōu)質(zhì)新華濾紙剪好模型作為載體，并再次與病灶處瘢痕范圍比對修剪。根據(jù)患者年齡及瘢痕的面積、部位和厚度計算所需磷(32P)酸鈉口服液(由北京原子高科核技術(shù)應(yīng)用有限公司)的劑量(10～15 μCi/cm2)。在有玻璃罩防護環(huán)境下，用生理鹽水稀釋到所需濃度，滴在濾紙模型上烤干，制成32P同位素敷貼。將其貼在瘢痕處用三層醫(yī)用膠帶固定。敷貼時間為72～96 h，1次/月，連續(xù)用6次。其間根據(jù)瘢痕處局部反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。不得清洗，保持干燥，避免外層醫(yī)用膠帶脫落。避免搔撓、碰撞敷貼處瘢痕。每次更換敷貼時可于瘢痕表面均勻涂抹一層濕潤藥膏，以改善放射反應(yīng)。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)治療前、后采用溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)評分標(biāo)準(zhǔn)從瘢痕的色澤(正常：0分，淺白色或淺粉紅色：1分，深淺混集：2分，深色：3分)、厚度(正常：0分，1 mm ：1分，2 mm：2分，3～4 mm：3分，>4 mm：4分)、血管分布(正常：0分，粉紅色 ：1分，紅色：2分，紫色：3分)、柔軟度(正常：0分，柔軟 ：1分，少許拉緊：2分，質(zhì)硬：3分，牽拉關(guān)節(jié)彎曲、關(guān)節(jié)很難伸直：4分，永久性軟組織攣縮、關(guān)節(jié)畸形：5分)4個方面評估瘢痕的形態(tài)?？偡?5分，評分越高表示瘢痕增生越嚴(yán)重[3]。采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)標(biāo)準(zhǔn)評價患者的疼痛程度(用0～10數(shù)字表示：0分表示無痛，<3分有輕微疼痛、能忍受，4～6分疼痛影響睡眠、尚能忍受，7～10分表示逐漸強烈疼痛難忍、影響食欲和睡眠)[4]。(2)治療結(jié)束后3個月，參照蔡景龍[5]制定的瘢痕療效四級分類法評價療效。治愈：疼痛、癢感消失，瘢痕變平無增生，與膚色接近或一致。顯效：稍有癢感和疼痛，瘢痕變平>70%，有輕度增生。有效：瘢痕消退40%，有輕度增生，疼痛、瘙癢稍減輕。無效：瘢痕變大或無變化，硬度加重或無變化，癢感明顯。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。(3)治療結(jié)束至少3個月之后，由患者本人(患兒由直系親屬)進行5級滿意度主觀評價[6]：含非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意?？倽M意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/滿意度調(diào)查人數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1VSS評分和VAS評分治療后患者的VSS評分和VAS評分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 治療前后VSS、VAS評分比較

2.2總治愈率和滿意度95例患者中，治愈19例，顯效67例，有效9例，無效0例?？傆行蕿?00.00%(95/95)?；颊叻浅M意48例，滿意43例，一般3例，不滿意1例?？倽M意率為95.8%(91/95 )。

3 討論

燒傷后增生性瘢痕的形成是目前燒傷后最主要的并發(fā)癥，尤其是Ⅲ度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深Ⅱ度燒傷，愈合后易發(fā)生增生性瘢痕，不僅給患者造成了巨大的精神痛苦，也會對社會造成巨大的負擔(dān)[7]。雖然增生性瘢痕會發(fā)生退行性變，但所需時間較長。而且由于瘢痕組織的彈性及延展性降低，使患者體表皮膚組織的正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，可導(dǎo)致瘢痕潰瘍，甚至發(fā)生癌變[6]。因此，早期、有效地防治措施是治療燒傷后增生性瘢痕的重點[8]。

我國治療燒傷后增生性瘢痕的方法主要有外用硅酮藥物、激光、壓力，以及手術(shù)等，由于治療過程痛苦、患者不易配合且易復(fù)發(fā)，大多難以達到預(yù)期效果[9]。32P同位素敷貼為純β射線，最大能量為1.71 Mev，平均能量為0.69 Mev，物理半衰期為14.3 d，具有較強的電離能力、較弱的穿透能力；在生物組織內(nèi)，最大射程為8 mm，平均4 mm，不損傷周圍及鄰近組織[10]。其在20世紀(jì)30年代開始治療血液病，低水平輻射并不會對健康造成危害，而且在一定條件下還可能產(chǎn)生有益的效應(yīng)[11]。32P為低能量、近距離輻射核素，放射強度較小，局部反應(yīng)和毒副作用輕微，具有無創(chuàng)、無痛、患者易配合且不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點。廣泛用于兒童型血管瘤及瘢痕疙瘩的治療[12]，其安全性得到較多文獻驗證。其治療原理為：(1)通過低能量β射線，作用于瘢痕處皮膚，可誘導(dǎo)瘢痕膠原的成纖維細胞發(fā)生變性及核固縮，加速消除其細胞膜，最終促使其轉(zhuǎn)變?yōu)楹象w細胞，從而大幅度減少成纖維細胞的數(shù)量，使前膠原合成受阻、基質(zhì)合成減少，對膠原合成、沉積具有良好的抑制作用[13]。(2)β射線的電離輻射作用可使瘢痕內(nèi)微血管發(fā)生萎縮、閉塞等退行性變[14]。最終瘢痕得以變平、變軟，從而達到治療目的。

本研究中95例患者經(jīng)32P同位素敷貼治療后的VSS評分、VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；且治療總有效率高達100%，患者總滿意率達95.8%。說明32P同位素敷貼應(yīng)用于燒傷后增生性瘢痕患者具有顯著治療效果。本研究中部分患者治療后敷貼處存在皮膚色素脫失現(xiàn)象，但隨著隨訪時間延長均逐漸恢復(fù)，其具體原因尚不十分明確，考慮可能與β射線對皮膚色素細胞的電離輻射破壞有關(guān)，需進一步深入研究。

綜上所述，32P同位素敷貼治療燒傷后增生性瘢痕，具有無痛、無創(chuàng)、患者易配合，以及不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點；而且治療過程簡便、無需住院、安全性較高、療效顯著，尤其適用于兒童、疼痛耐受性差和配合困難的患者。