尚平平

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 開封 475000

腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)的原則是保留重要神經(jīng)功能的前提下最大程度切除腫瘤，以延長患者的生存期[1]。為避免損傷神經(jīng)功能，需在術(shù)中喚醒患者，進行神經(jīng)解剖功能定位[2]。但術(shù)中喚醒可導(dǎo)致患者出現(xiàn)較強的應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)嚴重并發(fā)癥，故對麻醉質(zhì)量的要求更高。右美托咪定是臨床常用的腎上腺素受體激動劑，可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，但對使用劑量臨床尚無統(tǒng)一意見[3]?；诖?，本研究擬評價小劑量右美托咪定對腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者應(yīng)激指標及清醒質(zhì)量的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。擇期全麻下腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者73例，性別不限，年齡34～46歲，BMI 24～28 kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。神經(jīng)功能損傷嚴重、有認知障礙，以及合并精神疾病的患者不納入本研究。采用隨機數(shù)字表法分為小劑量組(A組，24例)、中劑量組(B組，24例)及大劑量組(C組，25例)。

1.2方法3組均于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液(批號：20170605、20190301，天方藥業(yè)有限公司)2 mL。建立靜脈通路，連接心電儀，監(jiān)測患者生命體征。面罩吸氧5 min后行麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注枸櫞酸舒芬太尼(批號：01A03201、01A03031，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.5 μg/kg、咪達唑侖(批號：MD200314，江蘇恩華藥業(yè)有限公司)0.05 mg/kg、丙泊酚(批號：X19044B，阿斯利康制藥有限公司)1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨(批號：200403，浙江仙琚制藥股份有限公司)0.6 mg/kg。面罩正壓通氣90 s后行氣管插管。麻醉維持：丙泊酚8 mg/kg+瑞芬太尼(批號：00A03091，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.2 μg/kg。麻醉誘導(dǎo)前三角肌內(nèi)注射右美托咪定(批號：20011431，揚子江藥業(yè)股份有限公司)， A組劑量為0.5 μg/kg、B組為1 μg/kg、C組為1.5 μg/kg。

1.3評價指標(1) 分別于入室時(T0)、喚醒后5 min(T1)及手術(shù)結(jié)束(T2)時采集患者外周靜脈血5 mL，以高效液相色譜法測定去甲腎上腺素、腎上腺素水平。(2)采用本院自制“清醒質(zhì)量表”評估患者清醒質(zhì)量(重測效度指數(shù)為0.950，克倫巴赫系數(shù)為0.940)：包括語言、指令、顱內(nèi)壓和疼痛4個維度，每個維度4個項目，每個項目采用4級評分法，按照患者清醒狀態(tài)分別評1～4分，總分4～16分。分數(shù)越高則患者清醒質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料3組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者的基線資料比較

2.2應(yīng)激指標3組患者各個時間點的去甲腎上腺素、腎上腺素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者各個時間點應(yīng)激指標比較

2.3清醒質(zhì)量評分A組清醒質(zhì)量評分為(14.32±1.63)分，B組為(11.58±1.46)分，C組為(8.53±2.05)分。A組、B組清醒質(zhì)量評分均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；A組清醒質(zhì)量評分高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中極易損傷大腦神經(jīng)功能，甚至造成患者術(shù)后出現(xiàn)失語、偏癱等后遺癥[4-6]。麻醉術(shù)中喚醒是在將患者喚醒后，聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航、電生理技術(shù)進行神經(jīng)解剖功能定位，可有效減少對大腦神經(jīng)的損傷。若喚醒時間較長可直接影響術(shù)者對腦功能的判斷，進而影響手術(shù)操作[7]；而且喚醒期間需停用麻醉藥物，容易使患者出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)，嚴重可引發(fā)心律失常而危及患者生命安全。故對膠質(zhì)瘤圍術(shù)期的麻醉質(zhì)量要求更高[8-9]。

右美托咪定屬于腎上腺素受體激動劑，麻醉和鎮(zhèn)靜作用較好，但具體使用劑量臨床尚未明確[10-11]?；诖?，本次研究重點探討小劑量右美托咪定應(yīng)用于腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的效果。結(jié)果顯示，3種劑量各個時間點患者的去甲腎上腺素、腎上腺素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而A組患者的清醒質(zhì)量評分均較B組、C組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示采用小劑量右美托咪定可有效減輕腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者喚醒時的應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于：(1)右美托咪定是一種具有強效鎮(zhèn)靜作用的腎上腺素能受體激動劑，可抑制去甲腎上腺素的釋放，還可抑制神經(jīng)元和交感神經(jīng)的興奮性，從而終止疼痛信號的傳遞，減慢心率，有效減輕患者喚醒時的應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。(2)右美托咪定可抑制迷走神經(jīng)，進而加強抑制應(yīng)激反應(yīng)作用，促進患者蘇醒。

臨床推薦右美托咪定的肌內(nèi)注射劑量為0.5～1.5 μg/kg，但本研究發(fā)現(xiàn)，給予患者1.0 μg/kg和1.5 μg/kg劑量時，清醒質(zhì)量評分較低，充分表明中劑量和大劑量的右美托咪定雖能有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，但患者蘇醒較慢而直接影響手術(shù)操作。因此，對于行腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的患者，采用小劑量右美托咪定，既可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，又可加快患者清醒，使其蘇醒更徹底。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前三角肌內(nèi)注射不同劑量的右美托咪定均可減輕腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，其中小劑量右美托咪定可提高患者的清醒質(zhì)量。