金曉梅，劉曉蓉，王賢慧，周 亦，翟萬慶（通訊作者）

（太倉市第一人民醫(yī)院<蘇州大學附屬太倉醫(yī)院>神經(jīng)內科 江蘇 太倉 215400）

神經(jīng)元核內包涵體?。∟IID）是一種以中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元細胞核內嗜酸性透明包涵體形成為特征的慢性進展性神經(jīng)變性疾病。皮膚、胃腸道及腓腸神經(jīng)活體組織檢查可見同樣的包涵體。包括散發(fā)型及家族型，兒童、少年及成人均可患病。臨床癥狀具有高度異質性，磁共振（MRI）彌散加權成像（DWI）上皮髓交界區(qū)高信號是本病的特征性影像表現(xiàn)。本文報道了我院1例記憶力下降為主要臨床特征的NIID患者，結合其典型影像學變化，并復習相關文獻，旨在加強臨床及影像醫(yī)生對NIID的認識，降低誤診漏診率。

1 病例介紹

患者男性，55歲，因“記憶力下降5天”于2018年12月25日入院?；颊呷朐呵?天無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，短時記憶及長時記憶均受影響，時間、空間記憶及定向較差。主要表現(xiàn)為無法回憶之前及剛剛發(fā)生的事，無法識別方向，找不到熟悉的目的地。無言語及行為異常，無肢體活動障礙，無頭暈復視，無頭痛嘔吐，無進食進水嗆咳，無畏寒發(fā)熱，無意識障礙，無肢體抽搐，無尿便障礙，無皮膚出汗異常。發(fā)病以來飲食睡眠可，二便通暢，近期體重無明顯變化。于我院門診查頭顱CT（西門子16排螺旋CT）提示雙側額葉缺血灶（圖1），頸超（Hitachi Aloka Arietta 70型超聲診斷儀）提示右側頸總動脈分叉處斑塊形成，擬“腦梗死”收住入院。

圖1 患者CT結果

既往史：既往否認高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病史，否認肝炎、結核、梅毒等傳染病史及特殊感染史，否認慢性毒物接觸史，無特殊用藥史，家族中無類似病史，少量吸煙飲酒史。

入院查體：生命體征及內科查體無殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神可，口齒清，可按指令動作，定時、定向、記憶力下降，計算力下降，MMSE評分14分。雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反應靈，雙側額紋、鼻唇溝對稱，雙耳概測聽力可，咽反射存在，伸舌居中，頸軟，無抵抗感，四肢均可活動，肌力5級，肌張力不高，雙側肢體及面部痛溫覺對稱存在，指鼻實驗、跟膝脛實驗正常，Romberg征（-），雙側巴氏征陰性，膝反射（++），跟腱反射（++），肌陣攣（-），布氏征、克氏征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)、甲功三項、凝血功能、男性腫瘤指標、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、B型腦鈉肽、輸血前常規(guī)正常。生化：甘油三酯2.96 mmol/L，谷草轉氨酶45.5 U/L，葡萄糖6.44 mmol/L，稍高。自身抗體初篩：抗核抗體HEP2（核仁型），陽性（1:100），余陰性。動態(tài)心電圖、心臟超聲正常。頭顱磁共振掃描（GE-Discovery GE-3.0T）（2018-12-27）：雙側額顳葉、枕葉皮髓質交界處磁共振彌散加權成像（DWI）異常高信號（圖2），復查頭顱磁共振掃描（2019-01-02）DWI病灶較前相仿,增強掃描（2019-01-02）無明顯異常。

診治經(jīng)過：患者主要表現(xiàn)為急性起病的皮層癥狀，結合其煙酒嗜好及門診頸超提示動脈粥樣硬化，入院后定位于皮層，定性優(yōu)先考慮急性腦血管病，門診頭顱CT排除出血，考慮缺血性腦血管病，癥狀持續(xù)性，考慮腦梗死，TOAST分型考慮大動脈粥樣硬化型。入院后予以卒中二級預防（阿司匹林、阿托伐他?。?，改善側支循環(huán)（丁苯酞），改善認知（多奈哌齊），活血化瘀，清除自由基等對癥治療，并完善相關檢查了解有無其他致病原因?；颊哳^磁共振檢查DWI相提示雙側額顳葉、枕葉皮髓質交界處DWI異常高信號（見圖2），結合病灶特點，不支持急性腦梗死診斷，且患者無特殊感染及中毒史，入院后一系列輔助檢查不支持炎癥性、感染性、中毒、腫瘤等疾病，患者影像學符合神經(jīng)元核內包涵體病的典型影像學表現(xiàn),建議患者至上海華山醫(yī)院進一步診治，于華山醫(yī)院完善小腿皮膚活檢（右側下肢外側，包括表皮、真皮和一定的皮下組織），標本送至北京天壇醫(yī)院，病理結果顯示：部分脂肪細胞、汗腺細胞、纖維細胞的細胞核內見P62抗體及泛素抗體染色陽性的包涵體，結合臨床診斷，神經(jīng)元核內包涵體?。▓D3），給予輔酶Q10治療，現(xiàn)隨訪患者記憶力較前好轉，癥狀未反復。

圖2 患者入院MR結果

圖3 患者皮膚病理學改變

最終診斷為散發(fā)型成人型神經(jīng)元核內包涵體病。

2 討論

本例患者主要表現(xiàn)為認知功能障礙，無周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)及自主神經(jīng)功能障礙，入院后一系列臨床和實驗室檢查不支持血管性、炎癥性、感染性、中毒、腫瘤等病變，考慮神經(jīng)系統(tǒng)變性、遺傳及代謝性疾病可能，入院頭顱MRI、DWI顯示持續(xù)存在的皮髓質交界處高信號，結合上級醫(yī)院皮膚活檢發(fā)現(xiàn)部分汗腺細胞胞核內嗜酸性包涵體，p62和泛素免疫組織化學染色陽性，最終散發(fā)型成人型神經(jīng)元核內包涵體?。∟IID）診斷成立。

NIID是一種罕見的緩慢進展的神經(jīng)變性病，其可累及多個部位，其中包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)以及其他器官，細胞核中可發(fā)現(xiàn)嗜酸性透明包涵體[1]，于1968年由Lindenberg首次提出，可經(jīng)皮膚活檢確診。NIID根據(jù)起病年齡分為成人型和未成年型，成人型分為散發(fā)型和家族型，未成年型根據(jù)年齡分為兒童型和青少年型[2]。散發(fā)型NIID患者發(fā)病年齡在51～76歲。散發(fā)型的首發(fā)癥狀多為癡呆，自主神經(jīng)功能受損[3]亦常出現(xiàn)。本例患者與大部分病例報道相似，表現(xiàn)以癡呆為主的臨床癥狀，但本例患者僅表現(xiàn)認知功能受影響，不合并有其他癥狀，如頭痛、疲勞等，這在既往報道中較少見，我們猜測可能與該患者處于疾病早期相關，需后期隨訪、關注有無其他癥狀出現(xiàn)。

NIID的臨床癥狀具有高度異質性，目前也沒有大量的臨床試驗研究，且尚無特異性治療。由于NIID發(fā)病率極低，因此臨床及影像醫(yī)師對其認識不夠，基層醫(yī)院尤甚。本文主要復習該病相關影像學表現(xiàn)的文獻，旨在加強臨床及影像醫(yī)生對NIID的影像學認識，降低誤診漏診率。

兒童以及少年起病的NIID患者影像學表現(xiàn)不典型，頭顱MRI或CT可無明顯異常[4]，一些患者頭顱MRI或頭顱CT可出現(xiàn)第四腦室擴大[5]，而有小腦癥狀表現(xiàn)的患者影像學多可表現(xiàn)為小腦萎縮[6]。一些成人起病的NIID病例磁共振FLAIR序列上可見小腦蚓部旁及小腦中腳高信號，也可見小腦萎縮，這也具有一定特征性，或可作為診斷NIID的參考指標[7]。與兒童及少年起病型相比，大多數(shù)成人NIID患者頭顱MRI可表現(xiàn)為T2序列和FLAIR序列上的雙側對稱性彌漫性的腦白質病變，DWI序列上可出現(xiàn)皮質髓質交界處分布的持續(xù)性異常高信號病變，此影像學表現(xiàn)為最具特征性的表現(xiàn)，國內陳為安[8]將該征象命名為皮質下綢帶征（subcortical lace sign）。研究發(fā)現(xiàn)[9]，該異常皮髓交界處的DWI序列高信號早期多出現(xiàn)在額葉，這或可解釋多數(shù)成人患者早期以皮層癥狀起病，而隨著患者患病時間的延長，研究發(fā)現(xiàn)[10]DWI序列高信號會逐漸向其他皮髓質交界區(qū)發(fā)展，但無論病情如何進展病變均不會波及深部髓質，研究顯示100%的散發(fā)型與81.8%的家族型NIID均有皮質下綢帶征表現(xiàn)，無論臨床是否存在明顯的認知障礙癥狀。除典型MRI表現(xiàn)外，磁共振波譜成像（MRS）可見NAA/Cr值下降、磁共振彌散張量成像（DTI）可見白質纖維束受損、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）可見雙側大腦半球（尤其是額頂葉皮質）葡萄糖代謝減低，這些高級影像學改變可能與認知功能障礙有關[11]。研究發(fā)現(xiàn)，在表現(xiàn)為亞急性起病的以腦病癥狀為主的患者中，增強核磁共振可出現(xiàn)病灶的局灶性水腫和不同程度的病灶強化[12]。少數(shù)患者MRI上可出現(xiàn)類似急性缺血樣的表現(xiàn)。本文報道的患者起病形式亦類似急性缺血樣表現(xiàn)，因此早期導致誤診，需引起臨床醫(yī)師重視。

目前皮髓交界區(qū)DWI高信號的病理學機制仍不明確。Yokoi等[13]尸檢了1例NIID患者，發(fā)現(xiàn)皮髓交界區(qū)的線樣DWI高信號與近U形纖維的皮質下白質海綿狀病理改變分布一致，表明此兩者之間可能存在相關性。另外一例隨訪10年的報道顯示，DWI上該病灶范圍會隨著病程的進展沿皮髓交界區(qū)擴展，最終表現(xiàn)為“水漬樣”分布[14]。但近來又有報道一例62歲經(jīng)皮膚活檢確診的NIID患者，其DWI高信號在5年后消失[15]，該文章作者推測這種信號改變可能與隨后的神經(jīng)元丟失與膠質細胞增生有關。關于DWI像高信號病灶隨時間演變的特點可能還需要更多的病例、更長時間的隨訪進一步明確。

綜上，NIID影像學表現(xiàn)具有一定的特異性，尤其是DWI序列皮質髓質交界處分布異常高信號病變，臨床及影像醫(yī)師需對該影像學表現(xiàn)了然于胸，做到過目不忘，進一步可盡量聯(lián)系皮膚活檢，做到早期診斷。關于DWI像高信號病灶隨時間演變的特點還需要更多的病例、更長時間的隨訪，且有關該病其他影像學特點也有待進一步研究。