徐心純

（張家港市第一人民醫(yī)院超聲科 江蘇 張家港 215600）

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）是指在排除其他原因情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀，臨床多呈對(duì)稱(chēng)性疼痛及感覺(jué)異常，且下肢癥狀較上肢多見(jiàn)[1]。一項(xiàng)數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明：全世界2014年糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到3.87億，而我國(guó)糖尿病確診患者已經(jīng)超過(guò)1億，居世界首位，導(dǎo)致DPN患病率呈上升趨勢(shì)。磁共振是DPN患者中常用的影像學(xué)檢查方法，具有高空間分辨率，成為DPN患者重要的檢查手段，能直接觀(guān)察病變神經(jīng)及神經(jīng)支配肌肉信號(hào)改變[2]；高頻超聲檢查亦是DPN患者中常用的微創(chuàng)檢查方法，具有操作簡(jiǎn)單、方便快捷等優(yōu)點(diǎn)，能顯示神經(jīng)的結(jié)構(gòu)及形態(tài)。目前，臨床上對(duì)于DPN以測(cè)定神經(jīng)長(zhǎng)度為主，雖然能反映患者神經(jīng)病變情況，但是遠(yuǎn)期效果不佳，難以準(zhǔn)確地反映患者病情變化情況。神經(jīng)橫截面積是DPN患者常用的診斷指標(biāo)，通過(guò)該指標(biāo)能反映神經(jīng)的直徑、形態(tài)等信息，被視為是一個(gè)既可以多次重復(fù)測(cè)量的解剖點(diǎn)，又能較好地彌補(bǔ)不同患者的個(gè)體差異，其表達(dá)水平能反映患者的疾病嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)臨床診療。本研究以糖尿病患者為對(duì)象，通過(guò)高頻超聲與磁共振檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，前瞻性評(píng)估高頻超聲診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的可行性及可靠性，為及時(shí)診斷提供客觀(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2020年6月于張家港市第一人民醫(yī)院經(jīng)臨床診斷為糖尿病的患者146例作為對(duì)象，根據(jù)患者是否合并周?chē)窠?jīng)病變分為病例組和對(duì)照組。病例組患者62例，男36例，女26例，年齡35～82歲，平均（53.98±6.46）歲；糖尿病病程1～16年，平均（10.39±3.21）年；DPN病程1～5年，平均（3.23±0.52）年；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）19～27 kg/m2，平均（23.23±2.61）kg/m2；對(duì)照組患者84例，男45例，女39例，年齡34～83歲，平均（54.07±6.51）歲；糖尿病病程1～15年，平均（10.43±3.27）年；BMI 18～29 kg/m2，平均（23.32±2.66）kg/m2。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)連續(xù)血糖測(cè)定確診；（2）DPN參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）患者均完成高頻超聲、磁共振檢查，且患者具有完整的基線(xiàn)資料與隨訪(fǎng)資料[4]；（4）患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常、其他原因引起的周?chē)窠?jīng)病變者（如：腦梗死、頸椎及腰椎病變等）；（2）伴有嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性疾病及化療藥物引起的神經(jīng)毒性者[5]；（3）存在磁共振檢查禁忌證。

1.3 方法

兩組患者入院后均分別行高頻超聲檢查及磁共振檢查，告知患者檢查過(guò)程中的注意事項(xiàng)，提高患者檢查配合度、依從性，具體方法如下。

1.3.1 高頻超聲檢查 采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒高頻超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，探頭頻率為7.5 MHz。（1）脛神經(jīng)：患者坐于檢查床上后屈膝，足底平放于檢查創(chuàng)后足跟部輕度內(nèi)收，足尖輕度外旋，將高頻超聲探頭放置在內(nèi)踝處，清晰顯示三血管切面后位于三血管側(cè)后方即為脛神經(jīng)橫切面，于該切面完成脛神經(jīng)左右徑、前后徑及橫截面。（2）腓總神經(jīng)：在高頻超聲探頭能清晰的捫及腘窩部位及股二頭肌腱后，調(diào)整探頭部位將其放置在內(nèi)側(cè)，沿著股二頭肌腱外八字斜切，并到達(dá)腓骨小頭下方，清晰顯示肺總神經(jīng)長(zhǎng)、短軸。（3）神經(jīng)CSA測(cè)量：采用面積描記法完成兩組神經(jīng)CSA，將探頭垂直于神經(jīng)，最佳最準(zhǔn)確、最大面積的CSA；對(duì)于高頻超聲下神經(jīng)橫斷面為類(lèi)圓形或橢圓形，外緣呈高回聲，為神經(jīng)外膜，采用連續(xù)描記法沿著神經(jīng)外膜內(nèi)源勾勒出神經(jīng)橫斷面形態(tài)，自動(dòng)完成CSA的計(jì)算。為了獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果，所有操作均完成3次測(cè)量，取平均值。

1.3.2 MRI檢查 （1）檢查方法：所有患者高頻超聲檢查完畢后，對(duì)患者行MRI檢查，采用西門(mén)子MR掃描儀對(duì)患者進(jìn)行檢查。采用12通道的膝關(guān)節(jié)專(zhuān)用線(xiàn)圈對(duì)患者下肢關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，掃描范圍：上下范圍包括股骨中下段到腓骨頭處，左右包括整個(gè)膝關(guān)節(jié)，使得掃描定位像上的圖像上含有坐骨神經(jīng)下段到腓骨頭處腓總神經(jīng)。掃描序列包括：右膝關(guān)節(jié)T1WI、T2WI、T2WI/FS序列軸位掃描。（2）圖像后處理。將MRI獲得的數(shù)據(jù)和圖像傳輸?shù)胶筇幚碥浖校⒃赥1WI序列上，選擇坐骨神經(jīng)移行為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)層面為測(cè)量點(diǎn)，完成脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)長(zhǎng)徑、橫截面積，連續(xù)完成3次測(cè)量。感興趣區(qū)域（ROI）應(yīng)包括整根神經(jīng)。比較兩組高頻超聲測(cè)量神經(jīng)橫截面積、磁共振下脛神經(jīng)長(zhǎng)徑、脛神經(jīng)橫截面積、腓總神經(jīng)長(zhǎng)徑及腓總神經(jīng)橫截面積。

1.3.3 加入神經(jīng)電生理檢查方法 采用美國(guó)Viking Quest肌電圖儀對(duì)患者行NCV、SSR檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)患者保持清醒，并在安靜、無(wú)干擾環(huán)境平臥，室溫保持22～24℃，皮膚保持32℃，采用表面電極記錄。NCV為檢測(cè)脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)。記錄運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、末端潛伏期及波幅。而SSR為將記錄電極與參考電極，并將其放置在左右兩側(cè)手心、足心、手背與足背，并放置地電極放置在電極與刺激電極之間，觸及腕部正中神經(jīng)，設(shè)定刺激強(qiáng)度為20～30 mA，時(shí)程為0.1～0.2 ms，帶通為1 Hz～100 Hz，連續(xù)完成10 s分析，靈敏度為0.5～1.0 mV/cm，連續(xù)刺激2次，間隔1 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲在DPN患者中的診斷價(jià)值

146例糖尿病患者經(jīng)高頻超聲檢查糖尿病周?chē)窠?jīng)病變53例，磁共振檢查糖尿病周?chē)窠?jīng)病變56例，兩種檢查方法具有高度一致性（Kappa值為0.784）。病例組患者脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)橫截面積均顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。典型病例高頻超聲圖像結(jié)果見(jiàn)圖1。

表1 高頻超聲在DPN患者中的診斷價(jià)值（，mm2）

表1 高頻超聲在DPN患者中的診斷價(jià)值（，mm2）

組別 例數(shù) 脛神經(jīng) 腓總神經(jīng)病例組 62 9.82±0.45 21.52±2.59對(duì)照組 84 8.35±0.34 17.84±2.15 t 7.322 8.392 P 0.000 0.000

圖1 典型病例高頻超聲圖像結(jié)果

2.2 磁共振檢查在DPN患者中的診斷價(jià)值

病例組磁共振檢查下脛神經(jīng)長(zhǎng)徑、脛神經(jīng)橫截面積、腓總神經(jīng)長(zhǎng)徑、腓總神經(jīng)橫截面積均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2和圖2。

表2 磁共振檢查在DPN患者中的診斷價(jià)值（）

表2 磁共振檢查在DPN患者中的診斷價(jià)值（）

腓總神經(jīng)橫截面積/mm2病例組 62 7.44±1.02 29.68±4.35 6.63±0.42 21.59±3.23對(duì)照組 84 6.85±0.79 25.32±3.13 5.54±0.41 16.95±2.17 t 8.992 5.491 7.424 6.229 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)脛神經(jīng)長(zhǎng)徑/mm脛神經(jīng)橫截面積/mm2腓總神經(jīng)長(zhǎng)徑/mm

圖2 典型病例磁共振檢查結(jié)果

2.3 高頻超聲聯(lián)合磁共振檢查在DPN患者中的診斷效能

為了進(jìn)一步分析高頻超聲聯(lián)合磁共振檢查在DPN患者中的價(jià)值，本研究繪制ROC曲線(xiàn)，并從ROC曲線(xiàn)中獲得AUC值、靈敏度及特異度等參數(shù)，結(jié)合公式靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。正確判斷病人的率。特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%。正確判斷非病人的率。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果表明：高頻超聲聯(lián)合磁共振檢查在DPN患者中診斷靈敏度和特異度均高于單一高頻超聲、磁共振檢查（P＜0.05），見(jiàn)表3和圖3。

表3 高頻超聲聯(lián)合磁共振檢查在DPN患者中的診斷效能

圖3 不同檢查方法ROC曲線(xiàn)

3 討論

近年來(lái)，高頻超聲聯(lián)合磁共振檢查在DPN患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，病例組患者脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)橫截面積均顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明DPN患者伴有神經(jīng)橫截面積增大，能反映患者的疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床治療。高頻超聲是DPN患者常用的檢查方法，借助高頻超聲能確定受損神經(jīng)的部位，了解脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)纖維的密度變化情況，從而能了解患者病情嚴(yán)重程度。磁共振檢查亦是DPN患者中常用的檢查方法，能發(fā)現(xiàn)病變神經(jīng)的形態(tài)與信號(hào)的改變。其中，基于T2成像的MRN成像技術(shù)能根據(jù)周?chē)窠?jīng)內(nèi)部的不同類(lèi)型的水、超微結(jié)構(gòu)及低蛋白的神經(jīng)內(nèi)膜等流動(dòng)變化，了解神經(jīng)的變化情況，能顯示神經(jīng)病變的顯微結(jié)構(gòu)。當(dāng)神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)，由于神經(jīng)內(nèi)組織水的含量及再生髓鞘增加，將會(huì)引起T2WI信號(hào)變化。臨床上，將高頻超聲聯(lián)合磁共振檢查用于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者中能發(fā)揮不同檢查方法優(yōu)勢(shì)，幫助患者早期確診，指導(dǎo)臨床治療。本研究中，ROC曲線(xiàn)結(jié)果表明：高頻超聲聯(lián)合磁共振檢查在DPN患者中診斷靈敏度和特異度均高于單一高頻超聲、磁共振檢查（P＜0.05），提示高頻超聲聯(lián)合磁共振檢查用于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者中能獲得較高的診斷效能。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合磁共振檢查用于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者中能顯示受累神經(jīng)結(jié)構(gòu)變化，且二者聯(lián)合檢查能獲得較高的診斷靈敏度，為臨床診提供參考依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。