王瑞霞

（莘縣第二人民醫(yī)院超聲診療科 山東 聊城 252423）

超聲對肝硬化、肝癌有較高的診斷率，在臨床上得到廣泛應用。然而，在肝硬化合并小肝癌的狀況下，早期診斷有時相對困難，主要原因是小肝癌的超聲圖像不明顯，肝臟形態(tài)和回聲異常。目前，我國大部分臨床診斷方式主要為電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）、核磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）、血管造影以及其他成像方法，但這些方法對1 cm以下小病變的定性檢出率有很大的局限性。本文的主要內(nèi)容是分析超聲的灌注時間，改善方法以及對腫瘤的診斷速度。觀察超聲造影對肝硬化合并小肝癌的早期診斷價值[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2019年11月—2020年11月收治的所有肝臟占位性病變患者140例進行超聲造影檢查。通過手術(shù)和病理學明確診斷出45例肝硬化合并小肝細胞癌患者。男性35例，年齡34～80歲，女性10例，年齡27～76歲，平均年齡（56.51±9.7）歲，共45例，均小于3 cm。病灶的大小范圍為0.8～1.0 cm 2個、1.1～1.5 cm 9個、1.6～2.0 cm 15個、2.1～3.0 cm 24個，平均大?。?.51±0.68）cm；甲胎蛋白增加17例，占38.6%，其中大于400 ng/mL的有10例。在增強超聲檢查的上半個月至下半個月之間，有45例小肝癌患者接受了CT檢查。共有4位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生以及病理學家采用了雙盲診斷。

1.2 選擇儀器和方法

采用Bracco公司的新型脂質(zhì)膜包裹六氟化硫（sulphur hexafluoride, SF6）形成的第二代超聲微泡造影劑SonoVue，微泡直徑（粒徑）1～10μm，平均2.5μm，其中＜8μm的微泡占90%，pH值在4.5～7.5之間。使用前，用5 mL生理鹽水溶解造影劑凍干粉[3]。搖勻混勻后，從肘淺靜脈進行注射2.4 mL，并在兩秒鐘內(nèi)檢查注射液。超聲儀器：此次研究里選用的儀器為超高端多普勒成像系統(tǒng)TechnosDU6，DU8和Real-time CnTL。造影方法：借助常規(guī)二維超聲對納入的患者進行肝臟掃描，針對掃描結(jié)果，分析患者的主要病灶位置、數(shù)量、直徑以及主要的回聲特點，針對性做好登記記錄，對于造影前，進行實施初步診斷；通過掃描患者的肝腫瘤，進而通過最大程序上仔細找到多個結(jié)節(jié)的主要位置，在此基礎(chǔ)上采用CnTL，由于每位病人個體因素存在差異，需要結(jié)合具體的胖瘦以及主要的病灶深淺，進而針對性調(diào)試儀器的功率，滿足機械指數(shù)狀態(tài)?；颊咧饕课徊∽兊墓嘧⒑突芈晱姸炔煌獎討B(tài)觀察這種情況；記錄靶區(qū)主病灶的每一期，以保證完整性，注意不要捉漏，然后觀察主要病變附近的病變灌注情況，并作詳細報告，在拍攝過程中，為確?？梢圆蹲降叫〔∽兊臅r相，必須固定探頭并指導患者檢查呼吸程度；還有另一個不可忽視的因素，即肋間掃描，繞開肋骨干擾的可能性，在整個掃描完成后，可以獲得具有診斷意義的時相記錄。應迅速檢查，可能發(fā)現(xiàn)造影劑已從弱回聲的新病變中撤出，回聲較弱，假如成像不足或必須觀察不同部位，可以每隔10 min再實施造影[3]。用高清錄像帶記錄的約7 min的成像過程來判斷每個時相，使用磁光盤對單幀靜止圖像進行有效定位；可以為觀察記錄的每個目標選擇1～3個典型病變；四位具有十多年工作經(jīng)驗的醫(yī)師在進行對比之前先進行超聲和對比分析，并進行記錄參照圖像數(shù)據(jù)詳細說明所有灌注和回歸的時期； 然后他們至少兩次仔細地觀看視頻，實施統(tǒng)計以及數(shù)據(jù)分析，然后予以全部血管造影評分以及診斷，超聲能夠清晰地觀察到增強以及消除肝動脈，門靜脈與肝實質(zhì)的全過程。在將造影劑注射到忠誠的人體內(nèi)之后，造影劑增強的超聲可以具有與螺旋CT或MRI相同的評估效果；從肝動脈時起主要有6種肝動脈期和門靜脈期的開始即為肝靜脈及其二級分支開始顯像，此后肝實質(zhì)逐漸強化，即進入實質(zhì)期。超聲造影比CT稍早，尤其是在實質(zhì)期[4]。

1.3 評價方法

根據(jù)腫瘤的二維超聲圖像回聲形態(tài)和暈環(huán)，以及彩色多普勒超聲的診斷經(jīng)驗來檢測腫瘤的供血狀態(tài)[5]，合理結(jié)合造影劑灌注期的特點，患者造影前后超聲診斷得分，確認良性為1分，可疑良性為2分，不確定為3分。疑似惡性為4分，明確惡性為5分，血管造影后改善2分以上者為有效，提高診斷率。對于不能確診的患者，需要再次進行超聲造影或選擇18G粗針進行穿刺活檢。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究的全部數(shù)據(jù)皆選用SPSS 10.0軟件統(tǒng)計處理，計量資料比較采用F檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗以及Fisher精確檢驗法。

2 結(jié)果

患者分別于術(shù)前半個月和術(shù)后半個月行超聲造影：二維超聲CT檢查，嚴格掃描病灶，并采用穿刺活檢等方法，共確診小肝癌45例，其中癌灶占44.5%，發(fā)現(xiàn)S7.S8區(qū)膈下2 cm以下小腫瘤4例，1例合并胸腔積液。腹水患者，這些經(jīng)超聲造影后能準確反映，其余3例因患者酒精性肝及背回聲明顯衰減而漏診。根據(jù)本次掃描結(jié)果，超聲造影檢出小肝癌的概率高達95.64%（40/45）。

2.1 45例小肝癌超聲造影時間表

行超聲造影后小肝癌灶開始增強、高峰、消退的各個時間，見表1。

表1 45例小肝癌超聲造影時間（，s）

表1 45例小肝癌超聲造影時間（，s）

病理診斷 灶數(shù) 開始增強時間 增強峰值時間 開始消退時間中-低分化癌 37 14.13±5.25 22.13±7.48 60.01±45.91高分化癌 5 14.82±3.05 25.01±9.35 263.±152.71透明細胞癌 3 25.66±8.95 30.32±9.49 133.6±65.98

2.2 小肝癌造影增強模式，見表2。

表2 45例小肝癌超聲造影增強模式

2.3 45例小肝癌超聲造影前后超聲診斷評分結(jié)果

大多數(shù)小肝腫瘤的動脈期迅速明顯增加，即表現(xiàn)出“快進”的特征，當迅速清除腫瘤中的造影劑時，正常肝實質(zhì)增強，回聲強度升高。腫瘤明顯低于周圍肝組織，表現(xiàn)出典型的“快速退出”現(xiàn)象，占病變的83.5%（37/45）。手術(shù)和疾病后，病灶37被確認為低分化癌，1個病灶為2.2 cm透明細胞癌。5個分化良好的肝細胞癌，影像學檢查后出現(xiàn)“快進”放療后腫瘤回聲增加13～21，然后實質(zhì)性腫瘤和肝臟以相同回聲同時穿孔，在103～291 s內(nèi)2個灶開始輕度減少，其余2個灶直至380 s和495 s開始逐漸消失，顯示出微弱的回聲結(jié)節(jié)，邊界不清晰，在三個清晰的細胞腫瘤病變中，兩個腫瘤病灶，在成像前5 cm未見明顯血管異常，成像后呈21～38度輕度。超聲增強，在60～193 s的薄壁組織中僅出現(xiàn)少量，顯示出模糊的回聲結(jié)節(jié)，邊界不清晰，顯示出“慢進慢出”模式。這組病例中45個病灶，造影前超聲圖像顯示僅27個非典型灶病作出明確的診斷或惡性傾向的診斷8個病灶（56.0%）；對比后2到4個評分中有14個病變（29.0%）得分增加，19個病變僅增加1分，對比之前和之后45個病變的超聲診斷評分，見表3。

表3 45小肝癌超聲造影前后超聲診斷評分結(jié)果（個）

3 討論

3.1 灌注時相與回聲變化的特點

這項研究表明，以肝硬化為基礎(chǔ)，小肝癌增強時相以及灌注的方式，最為典型的是動脈和實質(zhì)期，門脈期和穿插更常見。對于腫瘤灌注而言，很可能和動脈期出現(xiàn)類似現(xiàn)象，從而對不斷增強進行有效反應，另一種原因可能和實質(zhì)期的回聲有類似現(xiàn)象，因此在動脈期和實質(zhì)期的灌注模式對于觀察和鑒別更為有用。

3.2 對微小病灶的診斷

在這項研究中，有51.18%的病例因肝硬化而有小于2 cm的小病變，大多數(shù)超聲檢查并不典型，不足以證實或漏診，對于這些未得到明確的病例，總共出現(xiàn)20個病灶難以確定，可以出現(xiàn)增生結(jié)節(jié)現(xiàn)象。采用的超聲造影，容易引起增強和消退現(xiàn)象，這一特點不僅提高了小病變的檢出率，而且為定性診斷提供了更加準確可靠的依據(jù)。在24個小病變中，一次被診斷出22個病變，疑似為惡性2個，在血管造影指導下的18G活檢尚不清楚并明確診斷，在三個新發(fā)現(xiàn)的病變中，大小僅為0.8～1 cm。超聲造影形成的小病變有助于提高肝腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)率。