張 濤，經(jīng)興霞（通訊作者）

（南京市江寧中醫(yī)院超聲科 江蘇 南京 211100）

宮角妊娠發(fā)病率不高，是一種相對少見的異位妊娠，占所有異位妊娠患者的2%～4%左右[1]?；颊咭话銦o典型的癥狀，且臨床癥狀出現(xiàn)晚，造成臨床診斷困難。一旦發(fā)生破裂，將嚴(yán)重危及患者的生命。早期正確診斷對臨床處理及預(yù)后有重要意義。目前，超聲作為一種有效的檢查方法被廣泛用于宮角妊娠的診斷。隨著腹部和陰道彩色多普勒超聲檢查的聯(lián)合應(yīng)用，可清晰顯示子宮結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，使診斷精準(zhǔn)度大幅提升。本研究通過回顧性分析經(jīng)病理確診的宮角妊娠的聲像圖表現(xiàn)，評估經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在宮角妊娠臨床診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京市江寧中醫(yī)院2015年6月—2020年5月行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為宮角妊娠的患者17例，年齡為18～41歲，平均為（32.82±5.95）歲。臨床大多以停經(jīng)或不規(guī)則陰道流血史來就診，停經(jīng)時間從39～58 d不等，平均停經(jīng)時間（50.53±6.70）d；既往有妊娠史的7例，存在陰道不規(guī)則流血的9例，伴有不同程度的下腹疼痛的11例。

1.2 儀器與方法

使用GE Logic S8和GE Logic P6彩色超聲診斷儀，探頭頻率經(jīng)腹3.5 MHz，經(jīng)陰道5.0 MHz，經(jīng)腹檢查時囑患者膀胱適度充盈，經(jīng)陰道檢查時需排空膀胱。

全部患者均行腹部超聲及經(jīng)陰道超聲檢查，第一步經(jīng)腹部檢查的患者膀胱需適度憋尿，囑咐患者擺仰臥體位，探頭頻率調(diào)至3.5 MHz，系統(tǒng)檢查患者的腹部情況，具體操作為：探頭多方位詳細(xì)觀察盆腔內(nèi)情況（子宮頸、子宮體、有無宮腔內(nèi)的孕囊、子宮角形態(tài)有無向外膨隆、宮旁有無異常及宮角處有無包塊，和鄰近肌層及宮腔的關(guān)系等），進(jìn)而初步對有無宮角妊娠作出判斷；隨后開始第二步陰道超聲檢查，首先囑咐患者將膀胱排盡，患者換成截石位，探頭頻率調(diào)整到5.0 MHz，將安全套套在陰道探頭上，然后再涂抹耦合劑，開始經(jīng)陰道的超聲檢查，將探頭緩緩由陰道外向深處插入達(dá)陰道穹隆，行多個切面檢查，探頭的轉(zhuǎn)動輕柔緩慢，避免引起患者不適，系統(tǒng)仔細(xì)地掃查子宮的情況，包括大小、形態(tài)、輪廓等；宮角的情況要詳細(xì)檢查，注意其形態(tài)的變化，有無包塊及孕囊回聲，鄰近子宮肌層、內(nèi)膜的情況以及和包塊之間的相互關(guān)系等。最后一步彩色多普勒檢查，用于評估患者病灶內(nèi)的血流情況。

超聲掃查的操作要點(diǎn)：（1）橫行掃查子宮時，認(rèn)真評估宮角的情況，對稱與否，是否存在向外側(cè)膨?。唬?）評估宮角處有無妊娠囊回聲或混合型包塊，是否與子宮內(nèi)膜相連，其周邊是否有子宮肌層的包繞；（3）矢狀位掃查子宮，觀察子宮內(nèi)膜的情況，沒有見到明顯的孕囊回聲，孕囊清楚顯示時，宮內(nèi)膜不能顯示。CDFI檢查包塊周邊有較多血流信號環(huán)繞，且雙側(cè)卵巢清晰可見[2]。

2 結(jié)果

17例宮角妊娠患者中，左側(cè)7例，右側(cè)10例，超聲聲像圖表現(xiàn)：10例為宮角區(qū)混合性包塊，1例為宮內(nèi)未見妊娠囊回聲，6例誤診為附件區(qū)包塊。術(shù)后病理均診斷為宮角妊娠。

本組病例以宮角區(qū)混合性包塊為主。表現(xiàn)為宮角處混合性回聲，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI可見1～2級血流信號。因包塊較大，向?qū)m外凸出明顯，周邊肌層較薄難以顯示，6例誤診為宮旁包塊。典型病例見圖1：孕婦，37歲，停經(jīng)7周，尿妊娠實(shí)驗(yàn)呈陽性。圖1顯示的是經(jīng)陰道探頭橫行掃查子宮發(fā)現(xiàn)左側(cè)的子宮角存在一混合包塊，子宮的內(nèi)膜與包塊的內(nèi)側(cè)連接，周圍包繞了子宮肌層，但肌層菲薄，包塊向子宮外膨隆。術(shù)中證實(shí)左側(cè)子宮角妊娠。

圖1 混合包塊型子宮角妊娠超聲聲像圖

3 討論

宮角妊娠的定義是指受精卵種植發(fā)生在輸卵管和子宮相交處一側(cè)的子宮角所致的妊娠。多次孕產(chǎn)，多次刮宮是造成宮角妊娠的主要原因。研究報道，宮角妊娠時孕囊既可在宮角處向外擴(kuò)展，也可向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展[3]：（1）妊娠囊若向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，屬宮內(nèi)妊娠范疇，可至足月分娩，但胎兒娩出后，胎盤易滯留于子宮角部；（2）妊娠囊亦可向?qū)m角外發(fā)展，宮角膨出，最終可導(dǎo)致宮角破裂，因?qū)m角部血供非常豐富，其是子宮、輸卵管和卵巢血管的交匯吻合的地方，破裂后出血量極大，非常兇險，患者甚至有生命危險。宮角部的妊娠應(yīng)盡早診斷、盡早治療，這樣可大大提高患者的預(yù)后，降低患者病死率。

臨床工作中，宮角妊娠的早期診斷非常困難，患者癥狀缺乏特異性，有時因出現(xiàn)停經(jīng)、陰道流血、下腹痛等癥狀，臨床上易誤診為先兆流產(chǎn)、輸卵管妊娠。而超聲能清晰顯示盆腔內(nèi)的情況，包括子宮的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、輪廓等，有無宮角膨隆和宮角包塊、包塊的特征（回聲情況、形態(tài)結(jié)構(gòu)、有無內(nèi)部孕囊、心血管搏動及胎芽等）。但6周前診斷宮角妊娠比較困難。對于不能明確診斷者，如患者一般情況比較穩(wěn)定，需對患者監(jiān)測超聲和血HCG的變化，避免漏診、誤診。

宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)妊娠的影像表現(xiàn)主要為宮腔內(nèi)未見妊娠囊，子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，一側(cè)子宮角向外側(cè)膨隆，鑒于此，在臨床工作中應(yīng)特別注意妊娠囊和子宮內(nèi)膜的連接關(guān)系，以及外周肌層的情況，有助于早期診斷和鑒別診斷[4]。超聲檢查中，陰道超聲相對于腹部超聲，探頭更靠近子宮，對于宮腔內(nèi)情況顯示更好；同時經(jīng)陰道探頭頻率高，有助于更加清楚地評估子宮腔的細(xì)節(jié)，同時對于脂肪、空氣等的影響能有效地予以規(guī)避，從而能相對快速地找到孕囊。

病理檢查中對于子宮內(nèi)膜和輸卵管管腔的分界看有無覆蓋功能性的子宮內(nèi)膜，超聲主要觀察妊娠囊或包塊與子宮內(nèi)膜有無相連。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)包塊回聲時，往往妊娠囊已經(jīng)破裂，宮角由于血凝塊遮蓋經(jīng)常顯示不清楚，妊娠囊如果較大，與子宮內(nèi)膜邊緣模糊，影響超聲檢查的判斷[5]。腹部超聲的優(yōu)勢在于相對容易定位子宮角，而陰道超聲的優(yōu)勢在于更精準(zhǔn)地確定病變和子宮內(nèi)膜的關(guān)聯(lián)，同時由于妊娠囊與子宮內(nèi)膜相連，陰道探頭對于向外側(cè)突出的宮角、宮角處妊娠囊及周圍子宮肌層情況都能詳細(xì)評估。兩者各有優(yōu)勢，經(jīng)陰道超聲相對腹部超聲有更高的準(zhǔn)確率，但宮角定位受限，而經(jīng)腹部超聲定位宮角準(zhǔn)確，彌補(bǔ)了不足，聯(lián)合應(yīng)用兩者成為最佳的選擇。

近年來我們采用經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，能更加清晰顯示宮腔與宮角的情況，確定孕囊或包塊的具體部位及其與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，為臨床診斷提供了準(zhǔn)確的依據(jù)，大大提高了宮角妊娠的早期診斷率，并在其鑒別診斷中具有非常高的應(yīng)用價值。宮角妊娠的超聲聲像圖分為兩型：（1）妊娠囊型：子宮一側(cè)宮角較對側(cè)增大，增大的宮角處可見典型的妊娠囊回聲，妊娠囊周邊見較豐富的環(huán)狀血流信號，妊娠囊外側(cè)可見子宮肌層包繞，而且與子宮內(nèi)膜相連；（2）混合包塊型：子宮一側(cè)宮角處見混合性包塊，包塊內(nèi)部回聲不均，內(nèi)未見妊娠囊的回聲，CDFI顯示包塊內(nèi)可有少許血流信號?；紓?cè)子宮角明顯向?qū)m外膨隆。

臨床工作中，宮角妊娠易出現(xiàn)誤診，誤診原因包括：（1）妊娠囊型：妊娠囊較大時，妊娠囊向外擴(kuò)展，與子宮內(nèi)膜連接不明顯，其周邊肌層常常顯示不清，由于宮角與間質(zhì)部位置緊密靠近，因此常常誤診為間質(zhì)部妊娠；（2）混合性包塊：由于包塊外側(cè)突出情況嚴(yán)重，同時包塊不規(guī)則的結(jié)構(gòu)和較大的體積容易造成其與子宮內(nèi)膜的關(guān)系不明確，超聲顯示困難；且包塊周邊子宮肌層極薄常難以顯示。易誤診為宮旁包塊，因此對于較大包塊需要多角度掃查，找出與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，減少誤診。在對早孕的患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查時，有可能將宮角妊娠誤判為宮內(nèi)妊娠，為避免誤診，有幾個征象可以幫助診斷可能的宮角妊娠：（1）妊娠囊靠近子宮的一側(cè)或邊緣，偏側(cè)性較顯著；（2）環(huán)繞在妊娠囊周圍的子宮肌層非常薄。隨著超聲技術(shù)的不斷提高和對宮角妊娠的認(rèn)識深入，通過患者的病史和超聲的聲像圖表現(xiàn)，更加明顯地提高了診斷率。

超聲檢查方便快捷，無創(chuàng)傷，是子宮角妊娠的早期診斷和鑒別診斷的有效方法。聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查有利于進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，為臨床處理提供了可靠的依據(jù)。