易 欣，高 虹（通訊作者），郭峻梅，李雪嬌，樊 偉，劉喬建

（昆明市兒童醫(yī)院超聲科 云南 昆明 650228）

兒童重癥肺炎會(huì)引起機(jī)體缺氧狀態(tài)，隨后機(jī)體呼吸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)以增加通氣量，改善缺氧。觀察呼吸肌的變化可以了解呼吸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，膈肌作為最重要的呼吸肌，它的變化可以通過超聲直接觀察到，從而了解呼吸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的改變[2]。本次研究選取膈肌移動(dòng)度作為反映膈肌變化的指標(biāo)，并將體檢組與重癥肺炎組做比較，觀察膈肌移動(dòng)度在重癥肺炎組中是否有變化，此變化是否在臨床中有應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年5月到我院就診的患兒共163例，年齡為1月～14歲，將他們按年齡分為5組，即嬰兒組（28 d～1歲）、幼兒組（2～3歲）、學(xué)齡前組（3～6歲）、學(xué)齡組（7～11歲）、青春期組（12～18歲），（年齡分組參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]）。每個(gè)年齡組又分為體檢組和重癥肺炎組。具體分組見表1。

表1 每個(gè)年齡組例數(shù)（例）

體檢組為來我院行體檢的患兒，重癥肺炎組為我院住院并確診為重癥肺炎的患兒。初選病例中所有擬診為重癥肺炎的患兒均入選，確診后再進(jìn)行篩選，其中包括患先天性心臟病患兒、呼吸機(jī)治療的患兒，共剔除27例患兒，最終入選為163例患兒。

1.2 方法

采用阿洛卡α10超聲儀，探頭頻率5 Hz～10 Hz?；純撼势脚P位，此體位評估膈肌功能時(shí)具有可重復(fù)性高、左右兩側(cè)及整體差異小等優(yōu)勢[3]。將探頭分別置于患兒雙側(cè)腋前線與肋弓交界處，右側(cè)以肝為聲窗顯示右側(cè)膈肌，左側(cè)以脾為聲窗顯示左側(cè)膈肌。膈肌在聲像圖上為覆蓋在肝臟或脾臟上的條狀高回聲，吸氣時(shí)膈肌向探頭方向移動(dòng)，呼氣時(shí)膈肌背向探頭方向移動(dòng)。取樣線垂直于膈肌頂弧，切換至M型探查膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，測量膈肌運(yùn)動(dòng)最高點(diǎn)與最低點(diǎn)間的距離，調(diào)節(jié)到合適的掃描速度，使一副圖像中顯示至少涵蓋3個(gè)呼吸周期，測量后取均值并記錄[4]。

大部分文獻(xiàn)僅測量右側(cè)膈肌，多為成人，認(rèn)為成人以脾臟為聲窗難以顯示清晰的膈肌，尤其是用力呼吸時(shí)測量膈肌移動(dòng)度難度更大[5]。兒童體壁薄，膈肌運(yùn)動(dòng)度幅度較成人低，因此雙側(cè)膈肌均易顯示，見圖1。

圖1 M型左側(cè)膈肌移動(dòng)度

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將記錄的數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析。同年齡組間的雙側(cè)膈肌移動(dòng)度用配對樣本t檢驗(yàn)，每個(gè)年齡組中的體檢組與重癥肺炎組采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各年齡組左右膈肌移動(dòng)度分成體檢組和重癥肺炎組進(jìn)行比較，結(jié)果詳見表2。各年齡組分成體檢組和重癥肺炎組膈肌移動(dòng)度進(jìn)行比較，結(jié)果詳見表3。

表2 各年齡組左右膈肌移動(dòng)度

表3 各年齡組體檢組與重癥肺炎組膈肌移動(dòng)度

所有年齡組中的體檢組與重癥肺炎組的左右側(cè)膈肌移動(dòng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有年齡組中，體檢組與重癥肺炎組間的膈肌運(yùn)動(dòng)度均有顯著差異（P＜0.05）。除幼兒組外，其他年齡組的差異極顯著（P＜0.01）。重癥肺炎組的膈肌移動(dòng)度均大于體檢組。從均值來看，膈肌移動(dòng)度隨著年齡的增長而增大。

3 討論

重癥肺炎引起了通氣不足及換氣障礙，為了增加通氣量，呼吸肌則會(huì)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，臨床上出現(xiàn)“三凹”征等征象。而膈肌是呼吸肌中最重要的呼吸泵肌。它的運(yùn)動(dòng)軌跡可以反映通氣及換氣的狀態(tài)，但臨床上難以捕捉。而超聲不僅能顯示膈肌運(yùn)動(dòng)軌跡，而且能量化其移動(dòng)度，由此來評價(jià)患兒的通氣和換氣情況，為臨床提供診斷疾病的客觀指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)無論哪個(gè)年齡組，重癥肺炎組患兒的膈肌移動(dòng)度均比體檢組高，這是由于重癥肺炎缺氧后，機(jī)體需要增加通氣量，膈肌運(yùn)動(dòng)幅度較強(qiáng)，則膈肌移動(dòng)度增高。而當(dāng)膈肌移動(dòng)度增高時(shí)，客觀反映了通氣量的增加，也明確地提示了臨床患兒病情加重。這樣就不會(huì)因?yàn)榕R床醫(yī)師對患兒體征觀察的疏忽或體征不明顯時(shí)，對患兒處理不及時(shí)而延誤病情。膈肌移動(dòng)度也可作為監(jiān)測指標(biāo)，經(jīng)治療后，重癥肺炎膈肌移動(dòng)度下降到正常值水平時(shí)，也提示臨床患兒缺氧狀態(tài)的減輕。需要注意的是，當(dāng)膈肌移動(dòng)度下降到正常值水平以下，要警惕膈肌功能降低[6]，機(jī)體缺氧嚴(yán)重后，會(huì)引起全身的器官衰竭，其中也包括膈肌，膈肌移動(dòng)度也會(huì)下降。長期呼吸機(jī)治療后也會(huì)引起膈肌功能下降，膈肌移動(dòng)度也會(huì)減低[7]。本次研究初選病例中也發(fā)現(xiàn)有膈肌移動(dòng)度降至正常值水平以下的患兒，但其正在進(jìn)行呼吸機(jī)治療或撤機(jī)后，因此這一部分病例被剔除，今后將對這一組病例單獨(dú)進(jìn)行研究?；枷忍煨孕呐K病的患兒機(jī)體本就一直處于缺氧狀態(tài)，合并重癥肺炎后缺氧更加嚴(yán)重，所以此次研究也剔除了這部分病例。

本研究首次對多個(gè)年齡組膈肌移動(dòng)度正常值進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，填補(bǔ)了對兒童膈肌移動(dòng)度正常值研究的空白。從本次研究結(jié)果中可以看出，隨著年齡的增長，患兒的膈肌移動(dòng)度逐漸增加，這符合兒童的生長發(fā)育規(guī)律。其中，青春期組中的體檢組膈肌移動(dòng)度與成人接近。

超聲檢查具有非侵入性的特點(diǎn)，是一種無創(chuàng)、無輻射的檢查手段，床旁超聲還兼具及時(shí)性、便捷性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為評估膈肌功能的有力工。但卻幾乎沒有用于兒童疾病的檢查方法，本次研究首次將這種檢查方法運(yùn)用到兒童重癥肺炎的評估中，旨在給臨床提供一種簡便、直觀的檢查方法。超聲測量兒童膈肌移動(dòng)度的方法與成人相似，因此也可廣泛用于兒童疾病當(dāng)中，包括對術(shù)后患兒膈肌的功能狀態(tài)監(jiān)測，如廣泛應(yīng)用，對兒童疾病診斷有較大的幫助。