閔 偉，程巧琳

（龍崗中心醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518100）

植入式靜脈輸液港（implantable venous access ports,IVAP）是一種能夠長時(shí)間留置于患者皮下的靜脈輸液裝置，不會(huì)在體表顯露導(dǎo)管接頭，非常適用于反復(fù)輸液患者[1]。傳統(tǒng)靜脈穿刺方式由于大部分操作都是在無參照物的情況下完成，具有極大盲目性，易致血管損傷，也會(huì)給患者帶來了較大的心理負(fù)擔(dān)[2-3]?，F(xiàn)階段，置入IVAP最廣泛的路徑是經(jīng)鎖骨下及頸內(nèi)靜脈，但有報(bào)道顯示，經(jīng)鎖骨下置入存在夾閉綜合征發(fā)生率高的缺陷，易致導(dǎo)管斷裂[4]。而置入路徑選擇頸內(nèi)靜脈的方案，可發(fā)揮血管表淺的優(yōu)勢，加之超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)可有效提升穿刺成功率[5]。本研究觀察乳腺癌化療中應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)置入IVAP的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2019年9月—2020年9月本院72例乳腺癌患者，所有患者均經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入IVAP，將72例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組和超聲組，各36例。傳統(tǒng)組患者年齡48～67歲，平均年齡（56.71±7.32）歲，體重46～61 kg，平均體重（52.89±4.26）kg；超聲組患者年齡48～69歲，平均年齡（57.02±7.43）歲，體重47～63 kg，平均體重為（53.12±4.58）kg。兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為乳腺癌者；患者均接受長期化療治療；接受經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入IVAP者；置管前一般情況良好者；無免疫功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管部位伴軟組織感染或皮膚病者；預(yù)置血管合并血栓者；長時(shí)間服用抗凝藥物者；伴凝血功能異常者；預(yù)計(jì)生存期不足1個(gè)月者；心肺功能嚴(yán)重異常者；對(duì)研究材料過敏者。

1.2 儀器及材料

引導(dǎo)以及檢查儀器為飛利浦EPIQ7型彩色超聲診斷儀，探頭引導(dǎo)設(shè)備為L12-3、L12-5、C5-1、C9-2等。材料選擇美國巴德血管通道系統(tǒng)公司所生產(chǎn)的IVAP中心靜脈導(dǎo)管及套件。

1.3 方法

超聲組在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入IVAP：患者保持仰臥位，頭部微偏向非術(shù)側(cè)，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈走行和穿刺點(diǎn)部位標(biāo)記，穿刺前通過彩超辨識(shí)靜脈是否有血栓，確保其通暢性。消毒麻醉操作完成后，在標(biāo)記點(diǎn)通過Seldinger技術(shù)緩慢負(fù)壓進(jìn)針，同時(shí)通過超聲圖像對(duì)穿刺針深度、走行等進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，完成穿刺后沿著導(dǎo)管鞘將導(dǎo)絲置入。導(dǎo)絲退出后囑患者進(jìn)行深呼吸，沿著導(dǎo)管鞘將導(dǎo)管置入。在穿刺點(diǎn)旁做一0.5 cm左右切口，距離右鎖骨下1.5 cm位置做一橫切口，在胸大肌表面進(jìn)行皮下組織游離，形成3 cm×3 cm囊袋。通過隧道針從穿刺點(diǎn)將導(dǎo)管引到右胸壁皮下，與輸液港港座相連，無損傷針穿刺藥盒，肝素水封管，港座在胸壁縫合固定好后檢查有無活動(dòng)性出血，縫合切口。傳統(tǒng)組置入IVAP采用傳統(tǒng)靜脈穿刺定位留置方案，除超聲引導(dǎo)部分操作，其他同超聲組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）詳細(xì)記錄兩組置管手術(shù)時(shí)間及一次置管手術(shù)成功率并比較；（2）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥例數(shù)，包括感染、局部血腫、組織損傷、氣胸、導(dǎo)管移位等，計(jì)算比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率；（3）通過調(diào)查問卷評(píng)估患者帶管舒適度，總分為100分，分為舒適（＞90分），尚可（60～89分），不舒適（＜60分）三個(gè)層次，總舒適度=（舒適＋尚可）/總數(shù)×100%[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)信息通過SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與正態(tài)分布相符的變量采用（）描述，組間比較行t檢驗(yàn)；分類變量通過率（%）描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組置管成功率及手術(shù)時(shí)間

超聲組平均置管手術(shù)時(shí)間為（35.79±6.53）min，傳統(tǒng)組為（45.17±9.76）min，超聲組置管手術(shù)時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組（t=4.793，P=0.000）；超聲組一次置管成功率為100%（36/36），傳統(tǒng)組為91.67%（33/36），超聲組一次置管成功率高于傳統(tǒng)組，但差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.130，P=0.077）。

2.2 比較兩組帶管舒適度

兩組帶管舒適度比較無顯著差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組帶管舒適度對(duì)比[n（%）]

2.3 比較兩組并發(fā)癥

超聲組總并發(fā)癥發(fā)生率（8.33%）較傳統(tǒng)組（27.78%）顯著更低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

在人體中靜脈是異常重要的一個(gè)生命通道，化療藥物的給藥方式從最開始的經(jīng)由外周血管輸注，再到中心靜脈導(dǎo)管輸注，再發(fā)展至經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管輸注，以及IVAP輸注均是較為常見的給藥方式[7]。但I(xiàn)VAP以其自身維護(hù)時(shí)間間隔長、感染發(fā)生率低、舒適性好等優(yōu)勢被愈加廣泛地應(yīng)用于臨床治療中。但該項(xiàng)技術(shù)對(duì)醫(yī)師外科操作水平的要求也比較高，需完成精細(xì)化的深靜脈置管。傳統(tǒng)常規(guī)深靜脈穿刺通常借助體表解剖定位實(shí)施盲穿，存在增加穿刺頻率及組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者痛苦[8]。因此，十分有必要探索更加安全、高效的置管方案。

經(jīng)頸靜脈穿刺置入IVAP由于操作原因及頸內(nèi)靜脈變異，若穿刺位置過低存在誤傷胸導(dǎo)管及引發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，易因此導(dǎo)致乳糜漏[9]。另外，頸內(nèi)靜脈緊鄰頸總動(dòng)脈，術(shù)中存在將動(dòng)脈誤穿的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而出現(xiàn)局部血腫，在具體手術(shù)操作中對(duì)此需格外注意。本研究中，超聲組平均置管手術(shù)時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；超聲組一次置管成功率高于傳統(tǒng)組，但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；超聲組總并發(fā)癥發(fā)生率（8.33%）較傳統(tǒng)組（27.78%）顯著更低（P＜0.05）；兩組帶管舒適度比較無顯著差異（P＞0.05），表明超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下置入IVAP具有獨(dú)特的優(yōu)勢。IVAP置入操作要兼顧深靜脈穿刺成功及準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下置入IVAP可精準(zhǔn)定位頸內(nèi)靜脈，提升穿刺準(zhǔn)確性，避免二次穿刺或更高頻率穿刺。既能夠減少手術(shù)時(shí)間，還能夠提升一次置管成功率，同時(shí)還有助于降低對(duì)血管組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，避免因血管損傷而導(dǎo)致的血腫并發(fā)癥，規(guī)避了因反復(fù)穿刺對(duì)患者帶來的痛苦及創(chuàng)傷[10]。另外，超聲技術(shù)具有便捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢，重復(fù)性好，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測穿刺針深度、走行等情況，進(jìn)而優(yōu)化穿刺效果。此外，IVAP是完全植入體內(nèi)的輸液系統(tǒng)，閉合性好，不會(huì)影響患者日常生活，具有突出的舒適性好的特點(diǎn)，且能夠大幅降低感染發(fā)生率，有助于改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，乳腺癌化療中應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)置入IVAP，定位準(zhǔn)確性高，置管時(shí)間短，并發(fā)癥少，安全可靠，具有推廣價(jià)值。