溫慧芳，邱佩嫦，馬明霞，梁永晴

（1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院<清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院>婦產(chǎn)科B超室 廣東 清遠(yuǎn) 511500）

（2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院<清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院>生殖中心 廣東 清遠(yuǎn) 511500）

（3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院<清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院>病案統(tǒng)計(jì)室 廣東 清遠(yuǎn) 511500）

胸腺發(fā)生于胚胎第9周，在第20周左右發(fā)育成熟，已具備正常胸腺結(jié)構(gòu)，是人體出現(xiàn)最早的免疫器官[1]。胸腺來(lái)源于中胚層和外胚層，成形始于第三鰓裂，胚胎后期及初生時(shí)，人胸腺約重10～15 g。胸腺位于胸骨后方胸腔前縱隔，形態(tài)欠規(guī)則，其主要功能是產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞和產(chǎn)生、分泌胸腺素及激素類物質(zhì)，是免疫系統(tǒng)的中樞，是重要的內(nèi)分泌器官[2]。

既往研究表明，胎兒胸腺發(fā)育不良或缺如與多種疾病有關(guān)，例如22q11.2微缺失綜合征、絨毛膜羊膜炎、妊娠期高血壓等[3-5]。在生長(zhǎng)受限的胎兒、唐氏綜合征胎兒和胎膜早破的情況下，胎兒胸腺也較小[6-7]。有學(xué)者研究表明通過(guò)胸腺-胸廓比（thymic-thoracic ratio, T-T）評(píng)價(jià)胎兒胸腺大小較測(cè)量胸腺周長(zhǎng)、體積等操作方法簡(jiǎn)便、可行，且該值與孕周無(wú)相關(guān)性[8-9]。產(chǎn)前診斷胸腺發(fā)育不良有助于診斷相關(guān)疾病和評(píng)價(jià)胎兒出生后的免疫狀態(tài)。

妊娠期糖代謝紊亂是孕期常見的疾病，母體高血糖增加了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，例如巨大胎兒、剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖和早產(chǎn)，死胎率也較高。妊娠期糖尿病診斷指南推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT），75 g OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1～2 h的血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠期糖尿病[10]。隨著產(chǎn)前檢查的普及，以及我國(guó)二胎開放，高齡孕婦增多等因素，越來(lái)越多的孕婦被診斷出妊娠期糖尿病。

有外國(guó)學(xué)者研究稱，與非糖尿病組相比，糖尿病孕婦胎兒的胸腺體積較小[11]。在我國(guó)尚未有妊娠期糖尿病與胎兒胸腺發(fā)育相關(guān)性的報(bào)道，本研究的目的是比較妊娠期糖尿病孕婦與血糖正常組孕婦的胎兒胸腺發(fā)育情況，以胸腺-胸廓比（T-T值）及胸腺-頭圍比（T-H值）做比較，探索妊娠期糖尿病與胎兒胸腺發(fā)育的相關(guān)性，為評(píng)價(jià)胎兒胸腺的發(fā)育情況提供資料，給臨床預(yù)測(cè)胎兒的免疫力及發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—10月在我院進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦共328名，入組標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)周期規(guī)則，孕前健康狀態(tài)良好；孕期無(wú)合并其他疾??；孕齡20～39周，胎兒大小與孕周相符；單胎妊娠；行胎兒Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲篩查無(wú)結(jié)構(gòu)異常；高齡孕婦或唐氏高風(fēng)險(xiǎn)者行胎兒染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常；胎盤、臍帶、羊水無(wú)異常；配合行OGTT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦患有除妊娠期糖尿病以外的妊娠并發(fā)癥；胎兒有結(jié)構(gòu)、軟指標(biāo)異常或染色體異常；胎兒附屬物異常；資料缺失或失訪者。收集入組孕婦的基線資料，包括年齡、測(cè)量時(shí)孕周、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、孕產(chǎn)次數(shù)等。根據(jù)OGTT結(jié)果，將研究對(duì)象中妊娠期糖尿病者納為研究組（91名），血糖正常者為對(duì)照組（237名）。入組孕婦年齡18～47歲，平均（29.3±4.7）歲，孕20.6～38.6周，平均（28.0±4.3）周。兩組孕婦年齡、測(cè)量時(shí)孕周、BMI及孕產(chǎn)次數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本次研究目的、內(nèi)容及流程已經(jīng)上交倫理委員會(huì)進(jìn)行審核，并獲得了研究批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：IRB-2020-011）。所有參與者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

采用GE Voluson E8及GE-730pro彩色多普勒超聲診斷儀，選擇經(jīng)腹凸陣探頭，頻率為2.5 MHz～5.0 MHz。入選孕婦均行胎兒Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲篩查，排除胎兒結(jié)構(gòu)畸形及附屬物異常等，均由同一個(gè)研究者完成數(shù)據(jù)測(cè)量，于三血管-氣管（3VT）切面詳細(xì)觀察胎兒胸腺大小、形狀特征，胸腺位于前上縱隔內(nèi)，前緣緊貼胸骨，后緣臨近主動(dòng)脈，表現(xiàn)為一不規(guī)則“四邊形”低回聲實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)，測(cè)量胸腺的前后徑即胸骨后緣至主動(dòng)脈前緣的距離為T1，胸廓內(nèi)前后徑即胸骨后緣至椎體前緣的距離為T2，二者之比即為胸腺-胸廓比（T-T值），另外，計(jì)算胸腺前后徑（T1）與胎兒頭圍（HC）之比作為胸腺頭比（T-H值）。T1、T2測(cè)量如圖1。

圖1 T1、T2的測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及分析，計(jì)量資料采用（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用兩樣本t檢驗(yàn)比較有糖尿病組和無(wú)糖尿病組間T-T值和T-H值是否有差異，繪制散點(diǎn)圖，觀察T-T值與孕周的相關(guān)性以及T-H值與孕周的相關(guān)性，并進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組T-T值、T-H值比較

妊娠期糖尿病孕婦胎兒T-T值小于血糖正常孕婦（t=14.00，P＜0.001）。研究組胎兒T-T值為（0.325±0.017），對(duì)照組為（0.357±0.021）。

妊娠期糖尿病孕婦胎兒T-H值小于血糖正常孕婦（t=8.50，P＜0.001）。研究組胎兒T-H值為（0.038±0.002），對(duì)照組為（0.040±0.002）。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組間T-T值、T-H值比較（）

表1 研究組與對(duì)照組間T-T值、T-H值比較（）

指標(biāo) 研究組 對(duì)照組 t P T-T值 0.325±0.017 0.357±0.021 14.00 ＜0.001 T-H值 0.038±0.002 0.040±0.002 8.50 ＜0.001

2.2 T-T值與孕周的相關(guān)性

胎兒T-T值隨孕周變化的散點(diǎn)圖見圖2；我們發(fā)現(xiàn)，T-T值在孕20～39周時(shí)較恒定，與孕周無(wú)明顯相關(guān)性（rs=-0.079，P=0.152）。

圖2 孕18～39周對(duì)照組及研究組胎兒T-T值隨孕周變化的散點(diǎn)圖

2.3 T-H值與孕周的相關(guān)性

T-H值隨孕周變化的散點(diǎn)圖見圖3。結(jié)果顯示，T-H值隨著孕周增長(zhǎng)而增大，與孕周呈正相關(guān)（rs=0.162，P=0.003）。

圖3 孕18～39周對(duì)照組及研究組胎兒T-H值隨孕周變化的散點(diǎn)圖

2.4 孕婦BMI對(duì)胎兒T-T值、T-H值的影響

BMI對(duì)胎兒T-T值無(wú)線性影響（P=0.521），而對(duì)胎兒T-H值有線性影響（P=0.039）。

3 討論

胸腺作為免疫器官，其發(fā)育情況直接關(guān)系到胎兒免疫力的高低及其預(yù)后。隨著我國(guó)生活條件和醫(yī)療水平的快速提高，優(yōu)生優(yōu)育成為社會(huì)及每個(gè)家庭的基本需求，產(chǎn)前檢查得到普及，對(duì)產(chǎn)前診斷能力的要求與日俱增。近年來(lái)我國(guó)二孩政策全面放開，高齡及高危孕婦數(shù)量猛增，妊娠期糖尿病的孕婦數(shù)量居高不下，加上產(chǎn)前OGTT的規(guī)范普及，妊娠期糖尿病檢出率明顯上升，其胎兒的胸腺發(fā)育情況是我們及孕婦所關(guān)心的問(wèn)題之一。在本研究中，測(cè)量胸腺的前后徑和胸廓內(nèi)前后徑，以建立T-T值，此外，我們探討了一個(gè)常用且簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)：頭圍，定義T-H值，揭示了T-H值也是鑒別兩個(gè)研究組之間差異的一個(gè)有用的參數(shù)。

據(jù)研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病孕婦的胎兒胸腺比未合并妊娠期糖尿病孕婦的胎兒胸腺較小。其原因可能是復(fù)雜的，Pearse等人[12]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激相關(guān)的早期胸腺組織病理學(xué)改變始于皮質(zhì)淋巴細(xì)胞的凋亡和巨噬細(xì)胞的清除，隨后皮質(zhì)細(xì)胞減少，特征是皮質(zhì)變薄、消失，正常皮質(zhì)髓質(zhì)界限模糊，這在胸腺組織學(xué)上被描述為“星空”模式[13]。孕婦的葡萄糖代謝疾病可能是胎兒應(yīng)激因素。葡萄糖過(guò)量引起的氧需求增加與氧轉(zhuǎn)移能力有限“糖尿病胎盤”的結(jié)合導(dǎo)致胎兒應(yīng)激的不良循環(huán)。此次研究發(fā)現(xiàn)，T-T值與孕周無(wú)明顯相關(guān)性，而T-H值則與孕周呈正相關(guān)，原因可能是胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育有階段性，腦部在早中孕期發(fā)育迅猛，頭圍增長(zhǎng)迅速，而在晚孕期發(fā)育較早中孕期速度減緩，頭圍增長(zhǎng)速度減慢，而胎兒胸圍及腹圍卻在晚孕期發(fā)育呈加速狀態(tài)，胸腔前后徑發(fā)育加快，胸腺前后徑也會(huì)隨之增長(zhǎng)加速，從而導(dǎo)致胸腺與頭圍比值在發(fā)育過(guò)程中與孕周呈正相關(guān)。這與德國(guó)學(xué)者Ria D?rneman等人的研究孕周對(duì)TH比無(wú)影響結(jié)論[14]稍有差別，其原因可能是人群差異或研究方法的區(qū)別。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)T-T值不受孕婦BMI的影響，T-T值顯示出比BMI和T-H值更明顯的預(yù)后影響。胎兒T-T值越低，孕婦患妊娠期糖尿病的概率越大，表明胎兒胸腺大小與母體血糖代謝有關(guān)。胸腺和糖尿病之間的病理生理相互作用尚未得到充分研究，糖尿病是結(jié)果還是原因還需進(jìn)一步研究探討。妊娠期糖尿病的早期診斷對(duì)優(yōu)化母兒預(yù)后具有重要意義。妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT常規(guī)是在妊娠24～28周進(jìn)行，如果出現(xiàn)高危因素，OGTT應(yīng)該更早?；谖覀兊难芯浚琓-T值或T-H值的測(cè)量可以檢測(cè)出葡萄糖代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)增加的孕婦，可疑胸腺比率或許可作為提前行OGTT的指標(biāo)。另外，T-T值、T-H值還可以作為妊娠晚期糖尿病檢測(cè)的附加評(píng)估指標(biāo)。胎兒胸腺測(cè)量將有助于糖尿病孕婦的管理以及預(yù)測(cè)胎兒出生后的健康狀態(tài)。

本研究的數(shù)據(jù)均來(lái)源于同一個(gè)研究者的測(cè)量數(shù)據(jù)，每組數(shù)據(jù)測(cè)量三次取其平均值，在一定程度下減少測(cè)量誤差。嚴(yán)格制定研究對(duì)象的入組標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)孕婦的基線資料進(jìn)行對(duì)比，兩組孕婦除OGTT結(jié)果不同外，在年齡、測(cè)量時(shí)孕周、BMI，孕產(chǎn)次等基線資料有一致性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，排除了其他因素引起的胸腺比率差異。下一步考慮進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，收集胎兒出生時(shí)及產(chǎn)后健康狀況，以期能獲得更加確切的研究結(jié)論及胸腺比率大小對(duì)母嬰預(yù)后的影響。

綜上所述，通過(guò)測(cè)量胎兒胸腺-胸廓比和胸腺-頭圍比，可較簡(jiǎn)單方便地評(píng)價(jià)胎兒胸腺發(fā)育情況，值得推廣應(yīng)用。本研究表明，與血糖正常孕婦相比，妊娠期糖尿病孕婦的胎兒胸腺較小，即胎兒胸腺發(fā)育與妊娠期糖尿病具相關(guān)性。