許 華，范湘玲，李紅霞，楊 濱，趙慧佳，王 檳，趙 晨

（1北京市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 北京 100031）

（2北京市第二醫(yī)院婦科 北京 100031）

（3北京市第一康復(fù)醫(yī)院婦科 北京 100044）

盆底是由肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)組織及盆腔臟器所組成的相互關(guān)聯(lián)的肌性-彈力系統(tǒng)[1-2]。而盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction, PFD）是由多種原因引起的盆底支持結(jié)構(gòu)異常，從而導(dǎo)致盆腔臟器位置改變或功能異常。肛提肌肌群在盆底支持結(jié)構(gòu)中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，肛提肌肌群由恥骨直腸?。╬uborectalis, PR）、恥骨內(nèi)臟肌及髂骨尾骨肌組成。既往盆底超聲檢查是評(píng)價(jià)PFD的重要手段[3]，其中最主要是對(duì)PR進(jìn)行觀察。本研究采用磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的檢查方式，通過對(duì)肛提肌肌群進(jìn)行觀察，并與盆底超聲檢查進(jìn)行對(duì)照，評(píng)估MRI的診斷價(jià)值，進(jìn)一步為盆底功能障礙性疾病的研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—12月在北京市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科診斷為盆底功能障礙性疾病的女性受試者40例，年齡為30～67歲，中位年齡為53歲，均在我科進(jìn)行盆底超聲及盆底磁共振檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者除行剖宮產(chǎn)手術(shù)外未行其他盆腔手術(shù)，無盆腔巨大腫物疾病，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無泌尿生殖系統(tǒng)急性感染疾病，無慢性咳嗽，無磁共振檢查禁忌證。患者及家屬對(duì)本次研究知情，且自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 盆底超聲檢查

采用ALOKA 70超聲診斷儀，配置容積探頭?；颊卟扇⊙雠P截石體位，行正中矢狀切面檢查，先行二維超聲成像，再行三維超聲成像。

觀察恥骨直腸肌的回聲及其在恥骨內(nèi)側(cè)面的附著情況，并分別記錄無異常、變性或部分?jǐn)嗔?、完全斷裂例?shù)。在二維超聲成像時(shí)，分別測(cè)量靜息狀態(tài)下、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑，即恥骨聯(lián)合下緣內(nèi)側(cè)至肛直腸角后緣之間的距離。在三維超聲成像時(shí)，選取靜息狀態(tài)下、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔橫切面，即恥骨聯(lián)合下緣內(nèi)側(cè)至肛直腸角間的平面，并測(cè)量肛提肌裂孔周長及面積。

1.2.2 盆底磁共振成像檢查

采用Philips Multiva 1.5T磁共振掃描儀。受試者自主排空腸道，檢查前30 min自主排空膀胱，采取仰臥位，膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)略屈曲，雙手臂放于頭部上方，覆蓋腹部相控陣線圈。掃描定位線為平行于恥骨聯(lián)合下緣內(nèi)側(cè)與肛直腸角連線的軸位、正中矢狀位、垂直于正中矢狀位的冠狀位。靜息狀態(tài)下掃描序列為軸位T1WI、T2WI、T2WI-SPAIR，矢狀位T2WI，冠狀位T2WI、T2WI-SPAIR；Valsalva狀態(tài)下掃描序列為軸位T1WI、矢狀位T2WI、冠狀位T1WI。具體掃描參數(shù)見表1。

表1 盆底靜息態(tài)及Valsalva態(tài)MRI掃描參數(shù)

由兩名經(jīng)過磁共振專業(yè)培訓(xùn)的影像科醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行判讀。觀察肛提肌形態(tài)及信號(hào)，并分別記錄無異常、變性或部分?jǐn)嗔选⑼耆珨嗔牙龜?shù)。在矢狀位上測(cè)量肛提肌裂孔前后徑，在軸位上測(cè)量肛提肌裂孔周長及面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間診斷一致性采用Kappa一致性檢驗(yàn)，以Kappa值≥0.75為一致性良好，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性一般，0＜Kappa值＜0.4為一致性較差；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲與MRI兩種方法觀察恥骨直腸肌狀態(tài)：P=0.101＞0.05，提示兩種檢查方法診斷情況一致；Kappa值為0.723，提示兩種檢查方法診斷結(jié)果一致性較好。見圖1、圖2、表2。其中由MRI觀察到1例髂骨尾骨肌損傷，而超聲未能探及。

表2 觀察恥骨直腸肌狀態(tài)比較（例）

圖1 T2WI冠狀位

圖2 T2WI軸位

圖1、圖2顯示左側(cè)肛提肌形態(tài)不規(guī)則、走行不自然、可見稍高信號(hào)，提示左側(cè)肛提肌變性。

超聲與MRI兩種方法測(cè)量肛提肌裂孔前后徑、周長及面積結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 肛提肌裂孔前后徑、周長及面積測(cè)量結(jié)果比較（）

表3 肛提肌裂孔前后徑、周長及面積測(cè)量結(jié)果比較（）

靜息狀態(tài)前后徑/mm 周長/mm 面積/mm2超聲 50.10±8.21 162.73±3.70 1747.03±181.09 MRI 51.23±1.63 152.77±13.32 1385.77±281.62 t 0.237 1.785 1.464 P 0.835 0.216 0.281 Valsalva狀態(tài)前后徑/mm 周長/mm 面積/mm2超聲 51.85±12.37 204.33±34.03 2642.22±729.44 MRI 56.70±4.68 188.44±38.44 2294.21±747.95 t 0.737 1.037 1.187 P 0.515 0.330 0.269

3 討論

盆底功能障礙性疾病的主要臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁。壓力性尿失禁（stress urinary incon-tinence, SUI）指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)尿液不自主地自尿道口流出[4]。雖然尿失禁無關(guān)痛癢，但會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，甚至有些患者會(huì)對(duì)自我的社會(huì)生活不認(rèn)可，而產(chǎn)生很嚴(yán)重的心理疾患，比如使患者出現(xiàn)自卑、焦慮、抑郁等不良心理[5]。由于患者認(rèn)識(shí)的誤區(qū)或者羞于向他人提及等原因，很容易延誤治療，加大后期治療的困難[6]。我國的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，中國成年女性SUI的患病率達(dá)18.9%，占尿失禁（UI）的比重達(dá)61%[7]。

恥骨直腸肌為肛提肌肌群中最粗大的肌肉成分，其走行由腹側(cè)的骨盆內(nèi)側(cè)壁向肛直腸角后部環(huán)繞，形成一條強(qiáng)有力的“U”形吊帶并構(gòu)成肛直腸環(huán)，這一吊帶收縮時(shí)，可縮小泌尿生殖裂孔面積并使盆腔內(nèi)器官向腹側(cè)運(yùn)動(dòng)，保證了正常情況下泌尿生殖裂孔的關(guān)閉[8]。但隨著年齡增長，肌肉萎縮，纖維化程度增加，肌肉功能出現(xiàn)老齡化改變[9]，盆底功能障礙的發(fā)病率不斷提高[10]。

超聲檢查，特別是三維超聲為盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能障礙性疾病形態(tài)學(xué)研究開拓了新前景，可用來觀察肛提肌的解剖形態(tài)，分析形態(tài)特點(diǎn)、功能情況，并可提示前盆腔、中盆腔、后盆腔的支持結(jié)構(gòu)強(qiáng)度和支持作用強(qiáng)度[11-13]，還可清晰顯示及動(dòng)態(tài)觀察盆底協(xié)同運(yùn)動(dòng)[14]。因此，使用超聲評(píng)價(jià)盆底結(jié)構(gòu)的可靠性、圖像重建以及測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性在一定程度上得到了認(rèn)可[15]。國外學(xué)者Albrich等[16]的研究也表明，盆底超聲已廣泛用于臨床疾病的預(yù)測(cè)及診斷。但由于超聲對(duì)影像醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)及能力要求較高，且受設(shè)備的局限性影像，目前主要是對(duì)肛提肌肌群中的恥骨直腸肌進(jìn)行觀察，而對(duì)髂骨尾骨肌觀察較少。并且檢查時(shí)需要受試者暴露隱私部位，使得部分受試者緊張從而配合程度不佳，影響檢查效果。

磁共振檢查時(shí)受試者采用舒適仰臥位，無需暴露隱私部位，消除了受試者緊張情緒，使得檢查結(jié)果更符合自然生理狀態(tài)，同時(shí)受試者更能很好地配合Valsalva動(dòng)作實(shí)施。磁共振成像技術(shù)，無電離輻射的同時(shí)，可以進(jìn)行多平面成像及動(dòng)態(tài)電影成像，并且采取模式化檢查程序，操作人員簡單易行，且一次掃描后可以重復(fù)觀察，受人為因素影響較小，更有利于客觀評(píng)價(jià)檢查結(jié)果。本研究也表明磁共振進(jìn)行盆底檢查時(shí)，在評(píng)估恥骨直腸肌方面，可以取得與超聲同樣的檢查效果，并且磁共振掃描范圍更廣，可以觀察到超聲無法觀察的髂骨尾骨肌情況。由于磁共振成像技術(shù)具有很高的軟組織分辨率，在觀察肛提肌變性或部分?jǐn)嗔褧r(shí)，比超聲檢查更敏感，可有效減少假陽性及假陰性結(jié)果的出現(xiàn)，而且隨著磁共振掃描儀的發(fā)展，軟組織分辨率會(huì)有更大的提高，這更有利于觀察肛提肌的狀態(tài)。同時(shí)研究者還發(fā)現(xiàn)，磁共振檢查圖像由于比超聲圖像更形象，更受臨床醫(yī)師及受試者的喜愛。但磁共振檢查也存在禁忌證較多、檢查費(fèi)用較為昂貴的不足。

本研究通過對(duì)恥骨直腸肌進(jìn)行評(píng)估，證明MRI檢查方式可以取得與超聲同樣的檢查效果，同時(shí)可觀察肛提肌肌群中其他肌肉狀態(tài)。在保護(hù)受試者隱私方面、軟組織分辨率方面、圖像成像方面、檢查結(jié)果客觀方面，具有明顯優(yōu)勢(shì)，這進(jìn)一步為盆底功能障礙的研究奠定基礎(chǔ)。