梁 元，楊曉榮，劉裔道，汪 榕，黑煒翔，楊永剛，濮思遠

（德宏州人民醫(yī)院泌尿外科 云南 德宏 678400）

鹿角形腎結石指的是位于腎盂并且分支進入全部或者部分集合系統(tǒng)的腎結石，大多數(shù)推薦使用經皮腎鏡碎石術治療，因其結構復雜，單次經皮腎鏡取石術（PCNL）術難以將其清除，且常出現(xiàn)大出血、嚴重感染、尿毒癥等嚴重并發(fā)癥[1]。本研究通過回顧性分析2020年1月—2021年1月我院收治的84例鹿角形腎結石患者的臨床資料，旨在探討全程超聲引導一期多通道PCNL術在治療鹿角形腎結石中的安全性和有效性，比較與傳統(tǒng)手術方式的優(yōu)劣，并初步探索該術式在實際應用中的方法與技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月我院收治的84例鹿角形腎結石患者，所有患者均經影像學檢查確診為鹿角形腎結石，且無手術麻醉禁忌證，排除過度肥胖、孤立腎、合并惡性腫瘤、合并腎功能不全者。隨機分為多通道組和單通道組各42例。觀察組：42例患者中，男性25例，女性17例，年齡19～74歲，平均年齡（36.34±4.56）歲，結石直徑1.1～1.9 cm，平均直徑（1.34±0.34）cm，采用全程超聲引導一期多通道PCNL進行治療；對照組：42例患者中，男性27例，女性15例，年齡20～74歲，平均年齡（37.56±4.78）歲，結石直徑1.3～2.0 cm，平均直徑（1.56±0.45）cm，采用全程超聲引導單通道進行治療?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 全面評價患者心肺功能，控制血壓、血糖是否達到圍手術期要求。術前常規(guī)行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)檢查，對于合并泌尿道感染者，術前即予敏感抗生素治療；術前均行靜脈尿路造影（IVU）及全腹CT平掃、對于IVU對患腎集合系統(tǒng)顯示不清的病例，加行逆行造影；對于結石合并肉眼血尿的病例，術前行使CT尿路成像（CTU）評估病情。

1.2.2 手術方法 全部患者采用全身麻醉，取截石位，經尿道預置F7輸尿管導管。改俯臥位并墊高腰部，18G穿刺針超聲引導下穿刺目標腎盞穹窿部或結石明顯向背側隆起的“駝峰”頂部，確認位置后置導絲、擴張至F20并留置相應peel-away鞘，經鞘置輸尿管鏡以“最早顯露腎盂輸尿管連接部”為原則碎石，迅速顯露腎盂輸尿管后即置入F6雙J管，清理剩余鹿角形結石。

多通道組：第一皮腎通道留置相應管徑的腎造瘺管引流、視手術需要決定開放或夾閉，充分評估病情后超聲再次選擇目標腎盞，超聲引導下穿刺目標腎盞，確認位置后置導絲并沿導絲擴張至F18并留置相應peelaway鞘，清理可及部分鹿角形結石，對于十二肋骨遮擋的殘留結石，調整體位為頭高足低位或頭低足高位、調整手術床向術者側或對側偏轉再行超聲引導完成穿刺建立通道及碎石。清石結束后以超聲評估殘留結石，所有通道均置腎造瘺管引流。

單通道組：經單一皮腎通道以“顯露腎盂”為目標清理可及鹿角形結石主體部分及其余可及腎盞結石后清石結束后以超聲評估殘留結石，留置腎造瘺管引流。兩組患者均于術后復查血常規(guī)、血生化、白介素6（IL-6）及C反應蛋白（CRP），對于術后發(fā)熱的患者均查降鈣素原（PCT）、血、尿培養(yǎng)及藥敏，術后2～3天復查腹平片（KUB）及全腹CT平掃評估殘留結石是否需行二期PCNL治療。所有患者結石標本均行結石成分分析（紅外光譜法）。

1.2.3 療效標準 本研究對兩組患者的手術各項指標以及一期與二期結石清除率進行對比分析，其中手術各項指標包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后感染等，而結石清除是以術后復查KUB及全腹CT平掃為評估手段，定義直徑≤4 mm為無意義結石。注：結石清除率=清除病例數(shù)／組例數(shù)×100%，一期與二期相同。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示，經χ2檢驗；計量資料以（）表示，經t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術指標對比

經過治療，多通道組患者的手術時間、住院時間、術中出血量情況、術后感染均顯著低于單通道組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量情況對比

2.2 兩組患者的一期與二期結石清除率比較

經過治療，兩組患者的結石清除情況都較好，但多通道組患者一期結石清除率與二期結石清除率均顯著高于單通道組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者一期、二期結石清除率比較[n（%）]

3 討論

研究表明，鹿角形腎結石具有結構復雜、不易清除、復發(fā)率高的特點，手術治療成為臨床上的一大難題[2]。目前治療鹿角形腎結石一般采用超聲引導單通道PCNL治療，受限于鹿角形腎結石和腎集合系統(tǒng)的復雜程度、單一通道在碎石、取石過程中的局限性，術中常常出血較多，患者恢復時間也較長、效果欠佳[3]。

隨著醫(yī)學技術的進步，采用全程超聲引導一期多通道PCNL治療鹿角形腎結石，已逐步取代傳統(tǒng)PCNL治療鹿角形腎結石。經本組患者相關數(shù)據(jù)對比分析可明顯看出，全程超聲引導多通道PCNL治療鹿角形腎結石在出血量、手術時間、術后住院時間、術后感染上更具優(yōu)勢，且一期與二期結石清除率更高，數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。鹿角形結石的手術應盡可能地清除結石，已成為共識。多期手術除了給患者增加痛苦之外，還增加了大出血及嚴重感染的風險[4-5]。以往常用的工作通道為腎中盞通道，該入路雖可有效地清除腎盂內以及大部分前組腎盞內的結石，但在腎上下兩極的背側腎盞及可能存在的外側腎盞仍存在操作盲區(qū)，限制了治療效果，與此同時，單一通道在面臨腎盞頸較狹長或與工作通道夾角呈銳角時，易造成盞頸撕裂、大出血等并發(fā)癥[6]。采用全程超聲引導一期多通道經皮腎鏡取石術在發(fā)揮超聲辨別和選擇目標腎盞、避免周圍臟器損傷、精準顯示穹窿部等優(yōu)勢的基礎上，通過增加通道，最大可能地增加了工作通道對腎集合系統(tǒng)的覆蓋，合理有效地利用空間，彌補了單一通道取石的不足[7]。在充分利用術前IVU、全腹CT平掃及逆行造影明確鹿角形腎結石和腎集合系統(tǒng)的空間關系的基礎上，術中在俯臥位基礎上對體位進行適當?shù)恼{整，基本上可避開第十二肋骨對超聲波的遮擋，完成對平行腎盞的觀察和新建工作通道，并可在手術結束時以超聲完成殘留結石的初步評估。臨床發(fā)現(xiàn)，通過增加工作通道的數(shù)量，可減少集合系統(tǒng)壓力、控制腎盂內壓、減少術后嚴重感染[8-10]。

綜上所述，應用全程超聲引導下一期多通道經皮腎鏡取石術（PCNL）對鹿角形腎結石患者進行治療，有利于縮短患者的手術時間與住院時間、減少患者的術中出血量、降低患者術后感染概率、大幅提升患者一期與二期手術結石清除率，值得推廣與應用。