齊陽柳，盧學峰（通訊作者）

（鄭州大學第二附屬醫(yī)院超聲科 河南 鄭州 450000）

卵巢癌的發(fā)病率近年來不斷升高，對女性患者的身心健康帶來極大的影響。卵巢癌患病率不高，占婦科惡性腫瘤的3%，但是死亡率較高，居首位[1]。經陰道和經腹超聲是評估附件區(qū)病變的主要影像學工具，是識別和表征附件腫塊的首選成像方式[2]。到目前為止，許多既定的指南和預測卵巢腫瘤的評分標準及風險預測模型已經被開發(fā)使用來描述附件區(qū)包塊[3]。惡性風險指數（risk of malignancy index, RMI）已在臨床應用多年，用來預測卵巢腫瘤惡性風險[4]。研究表明，選擇200作為閾值時，該標準預測卵巢惡性風險的靈敏度為78%，特異度為87%[5]。本研究旨在探討一種提高卵巢惡性腫瘤檢出率的方法，RMI評分標準結合超聲專家評估對卵巢腫瘤良惡性鑒別中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年8月于鄭州大學第二附屬醫(yī)院進行治療的卵巢腫瘤患者207例，年齡14～73歲。臨床表現主要有陰道出血、腰痛、腹脹、腹水、尿頻、便秘、腹部包塊等。所有研究對象均做超聲檢查進行術前評估，并手術獲取病理結果。排除標準：有家族史或合并其他惡性腫瘤者；合并有心血管疾病、糖尿病、高血壓等慢性病者；入院前進行過輔助治療者，如放化療等。

1.2 設備

三星MOODEL-WS80A和GE-Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，使用凸陣探頭，經腹部和經陰道探頭頻率分別是3.5 MHz、6 MHz～10 MHz。

1.3 方法

囑患者適度充盈膀胱，取仰臥位，行腹部超聲檢查，常規(guī)掃查子宮及雙側附件等盆腔臟器，完成后囑患者排空膀胱，取仰臥位，經陰道探查子宮、雙側附件，無性生活女性可行經腹及經直腸聯(lián)合檢查。重點觀察以下超聲征象：囊腫是否為多房性、是否存在實性區(qū)域、是否有轉移灶、腹水存在與否和病變的單側性與雙側性。由兩位超聲醫(yī)師根據病變超聲征象進行超聲評分，意見不一致時經過討論達到一致，根據公式計算出RMI評分，測量外周血中血清CA125水平（U/mL），病理結果為金標準，交界性腫瘤劃分為惡性腫瘤考慮，未經手術治療的患者出院后隨訪直至病變消失。篩選出RMI評分≥200分的患者；在RMI評分＜200分的患者中，篩選出超聲評分（U）=3分的患者，由婦科超聲專家再次進行良惡性評估。

1.4 RMI[4]與超聲專家評估

RMI結合了卵巢腫瘤惡性風險最重要的3個臨床指標：血清CA125水平（U/mL）、絕經狀態(tài)（M）和超聲評分（U），使用RMI評分系統(tǒng)（RMI=U×M×CA125）可以預測卵巢癌的發(fā)病風險。絕經狀態(tài)記分：絕經前M=1或絕經后M=3。閉經1年及以上患者或50歲以上有過子宮切除術的患者記為M=3。對每位患者評估5種不同的超聲標準：多房性囊腫（圖1）、實性區(qū)域（圖2）、轉移灶、腹水和病變雙側性。如果不存在任一標準，U=0；如果存在一個標準U=1；如果存在2個或2個以上標準，U=3。

圖1 多房性囊腫 圖2 囊腫內存在實性區(qū)域

RMI結合超聲專家評估：由兩位低年資醫(yī)師對患者進行檢查，重點觀察RMI評分標準的5個超聲征象，計算超聲評分（U），意見不一致的經過討論達到一致，利用公式進行計算，取200作為分界值，進行術前良惡性評估。在RMI評分＜200分的患者中，挑選出U（超聲評分）=3分的患者，由高年資婦科超聲專家再次進行識別，篩選出可疑惡性患者，病理結果為金標準。分別對單獨應用RMI評分系統(tǒng)和結合專家評估的方法進行統(tǒng)計學分析。比較單獨RMI評分標準與結合超聲專家評估的方法在卵巢良惡性腫瘤鑒別診斷中的應用價值。

2 結果

2.1 本文203例病例中，利用RMI評分系統(tǒng)對腫瘤良惡性進行評估（表1），該標準的靈敏度與特異度分別為：78.72%（37/47）、87.18%（136/156），陽性預測值與陰性預測值分別為：64.91%（37/57）、93.15%（136/146），假陽性率與假陰性率分別為：12.82%（20/156）、21.28%（10/47）。

表1 RMI評分評估效果（例）

2.2 將RMI低于200且U=3分的病例挑選出來共23例（如表2），其中有3例經高年資婦科超聲專家再次評估之后初步診斷為惡性，20例為良性，病理結果為惡性的有4例，良性的有19例。

表2 RMI＜200且U=3經超聲專家再次評估效果（例）

2.3 兩次評估結合結果如表3，經計算靈敏度與特異度分別為：85.11%（40/47）、87.18%（136/156），陽性預測值與陰性預測值分別為：66.67%（40/60）、95.10%（136/143），假陽性率與假陰性率分別為：12.82%（20/156）、14.89%（7/47）；與單純應用RMI評分標準相比鑒別卵巢惡性腫瘤的靈敏度提高，由78.72%提高到85.11%，特異度與假陽性率無明顯改變，陽性預測值陰性預測值均提高，假陰性率降低。

表3 RMI結合超聲專家評估效果（例）

3 討論

及早地確診卵巢惡性腫瘤，可以對臨床治療方式的選擇進行指導，提高生存率和改善患者預后，并且術前準確評估卵巢包塊的良惡性對患者卵巢功能儲備至關重要，尤其是在年輕的生育婦女中。經陰道和經腹超聲是評估附件區(qū)病變的主要影像學工具，是識別和表征附件腫塊的首選成像方式[2]。有經驗的超聲科醫(yī)師多依靠腫物的形態(tài)學表現以判定卵巢腫瘤的良惡性，有文獻顯示，其診斷惡性腫瘤的準確率為81.25%[6]，而低年資醫(yī)師診斷報告結果多限于描述腫塊的形態(tài)特征，容易造成漏診或者誤診，因此一種良好的輔助診斷標準可明顯提高診斷準確率，加強超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師的溝通。

RMI最早是由Jacobs提出的，用來預測附件包塊發(fā)生卵巢癌風險的評分標準[4]，有研究表明RMI評分高于200分與惡性腫瘤的高風險有很強的相關性（靈敏度85.4%，特異度96.9%）[7]。本文中使用RMI評分標準的靈敏度與特異度分別為78.72%（37/47）、87.18%（136/156），與國外相關研究結果一致[5]；在2016年的一項對近20 000例卵巢腫瘤的Meta分析結果顯示：超聲評估與RMI相比靈敏度更高，而RMI在診斷卵巢癌特異度方面則更有優(yōu)勢[8]。如何提高其診斷靈敏度是許多學者研究的方向。國外有學者提出RMI評分系統(tǒng)使用的是CA125的真實數值，而不是以不同CA125水平進行賦值，并且絕經前女性中的CA125水平受多種因素影響，有一定誤導性，同時CA125值的特異度較差[9]。自從RMI算法使用以來，RMI公式的一些變體已經被開發(fā)出來。Chopra等人[10]研究了100例患者，使用改良的RMI，U（超聲評分）的最大值為4而不是3，可以提高該評分系統(tǒng)的統(tǒng)計學指標，能夠提高卵巢癌的檢出率。Al-Musalhi等人報道[11]當使用250作為閾值時可以提高特異性。

本研究在RMI評分標準的基礎上添加超聲專家識別步驟，對RMI＜200且超聲評分U=3的卵巢腫瘤進行再次評估，靈敏度提高，可以提高交界性惡性腫瘤及部分早期卵巢癌的檢出率，對卵巢腫瘤良惡性鑒別有較大的應用價值。國外有學者提出了RMI兩步模型的假設，該研究結果表明，包括專家識別的兩步模型可以提高卵巢癌的檢出率[12]，本研究也驗證了該假設在卵巢癌良惡性診斷中的應用價值。

本研究中RMI的陰性預測值為93.15%（136/146），這表明這是婦科醫(yī)生理想的分診工具，可以排除非惡性腫瘤患者。假陽性率和假陰性率分別為：12.82%（20/156）、21.28%（10/47），分析其原因可能與CA125水平相關。研究[13]表明，血清CA125水平在一些非惡性腫瘤患者血清中也有不同程度的升高，例如良性腫瘤、子宮內膜異位癥、盆腔炎性疾病患者，血清CA125水平對卵巢早期癌診斷的靈敏度較低，對晚期卵巢癌比較敏感，但仍有20%的卵巢癌患者血清CA125檢測陰性。為了進一步降低單一腫瘤標記物帶來的影響，本文采用由超聲專家進行再次評估的方法來進行研究對比。

綜上所述，惡性風險指數（RMI）評分系統(tǒng)對于卵巢惡性腫瘤的篩查中表現良好，可以排除大部分非惡性腫瘤患者，對婦科醫(yī)師來說是良好的分診工具。本文中，結合超聲專家評估可以提高篩查靈敏度，增加交界性腫瘤與早期卵巢癌的檢出率，不斷完善RMI評分系統(tǒng)。在找到更合適的腫瘤標記物之前，如何不斷改善現有評分標準，提高卵巢惡性腫瘤檢出率及降低假陽性率是我們不斷努力的方向。