張斌豪，李開艷，邱紅，李震，朱小華，況東，吳亮，陳倩，胡學梅，程恒輝，倪明，鄒思娟，胡萍，李勇，丁則陽，陳琳，覃華，劉梅，張萬廣，陳孝平，張必翔

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科中心 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝膽胰疾病MDT團隊，湖北 武漢430030

多學科團隊(multi-disciplinary team，MDT)診療模式是近年來臨床領域的一個熱點[1-4]。MDT從一定程度上是臨床學科專科化發(fā)展的產(chǎn)物，專科化之后，每個醫(yī)生掌握的范圍越來越小，因此需要多學科共同對疾病的診治方案提出建議，使得最終方案更為完善，避免人為錯誤和失誤，提高診斷正確率和治療效果。肝膽胰疾病由于系統(tǒng)的特殊性，診斷相對復雜，治療方案的選擇以及并發(fā)癥的防治等方面均具有多學科交叉的特點。因此，如何整合醫(yī)療單位各個學科的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源[5]，使病人在就醫(yī)過程中少走彎路，提高效率并降低醫(yī)療開支，成為突出的問題。MDT的開展對于肝膽胰疾病診療水平的提升起到了至關重要的作用。

近些年來，國內(nèi)外關于肝膽胰疾病的MDT診治已經(jīng)有一些開展[6]。尤其是對于胰腺疾病的MDT開展相對較多[3,7-8]。然而，很多MDT開展存在一些共性問題，也有較多難點，導致很多機構的MDT開展起步難，維持更難。與之相反的是，關于各類疾病的MDT學術交流呈現(xiàn)出遍地開花的態(tài)勢。這種大環(huán)境下的MDT需求與小環(huán)境下的開展困難，形成鮮明的對比。因此，我國在肝膽胰疾病相關的MDT開展中還存在認識不足、目的不明確、勉強維持等問題。

本研究將華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝膽胰疾病MDT的工作開展情況進行數(shù)據(jù)整理和分析，真實呈現(xiàn)單中心MDT開展情況。同時，我們對MDT開展過程中的重點和難點等進行討論，旨在給同行提供經(jīng)驗參考。

資料與方法

一、研究對象

統(tǒng)計華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝膽胰疾病MDT在2014年4月24日至2021年4月5日期間討論的所有病例。共188期，討論病例數(shù)共689例次。

二、MDT運行方法及流程

團隊組織框架包括：首席專家1名(肝臟外科)，執(zhí)行組長1名(肝臟外科)，秘書1名，協(xié)調(diào)員1名，助理1名，相關?？浦概?名業(yè)務骨干作為專家組成員，其中包括1名主任醫(yī)師作為主要成員(成員A)，并由1名臨床業(yè)務能力相當?shù)母敝魅吾t(yī)師以上的醫(yī)生作為候補(成員B)。

首席專家和執(zhí)行組長主要負責MDT的發(fā)起和討論總結，在病例討論結束前不能先入為主地對討論病例做出結論。團隊秘書主要負責討論病例的質(zhì)控，包括提請討論的病例是否適合MDT討論、資料是否準備充分等。助理主要協(xié)助秘書完成資料的收集和MDT場地準備等工作。協(xié)調(diào)員負責聯(lián)絡專家組成員，確保MDT在規(guī)定的時間內(nèi)進行。

MDT團隊自成立起，由首席專家及執(zhí)行組長發(fā)起每次討論邀請，團隊秘書負責資料的收集與整理，協(xié)調(diào)員聯(lián)絡專家組成員開展工作。具體流程見圖1。

圖1 多學科團隊(MDT)工作流程圖

三、分析指標與資料收集

MDT團隊通過專用記錄本詳細記錄每次討論病例的病人資料、參會專家的討論意見、討論結果以及落實情況。對討論病例進行追蹤，明確診療計劃的落實和調(diào)整以及疾病的預后等。

本研究對MDT工作開展的總體情況，包括病人的地域分布、疾病歸類、專家到場情況、討論時間、討論結果以及落實情況等進行統(tǒng)計分析。

通過電話、微信群、病歷查閱等方式對MDT討論的病人進行跟蹤隨訪，記錄討論結果的實際落實情況和疾病的預后等。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、專家組成員及參與度

團隊中的每個?？朴?名主任醫(yī)師作為主要成員，并由另一名副主任醫(yī)師以上的專家作為候補。固定?？平M成包括：肝臟外科、腫瘤內(nèi)科、膽胰外科、消化內(nèi)科、放射影像科、病理科、超聲影像科、感染科、核醫(yī)學影像科等。另外，根據(jù)病情需要，器官移植科、介入科、中醫(yī)科、胃腸外科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、胸外科、泌尿外科、呼吸科、臨床營養(yǎng)科、臨床藥師和護理等?？埔彩菆F隊的主要補充成員。

各固定?？频綀鰠⒓覯DT討論的出場率最高為98.5%，最低為73.6%，平均出場率為92.3%。首席專家及執(zhí)行組長出場率為83.2%。

二、開展概況

MDT在每周固定時間及場地進行討論，現(xiàn)已成功開展188期，討論病例數(shù)共689例次，平均每期討論3.66例。除去受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，我們在工作日固定時間開展MDT的總體時間利用率達到82.1%(實際開展期數(shù)/MDT工作日總數(shù))。而在2018年1月之后，時間的利用率接近100%。

進行MDT討論的病人中位年齡為54.2歲，年齡范圍9～79歲。其中男性占69.1%， 武漢市戶籍占25.5%(176/689)，外埠病人占74.5%(513/689)。

遠程MDT開展78例次，遠程連線開展MDT討論的單位均為大型綜合教學醫(yī)院。門診MDT自2020年9月開始，現(xiàn)已開展68例次。我們發(fā)現(xiàn)，自門診MDT開展以來，門診來源的MDT病人占比(42.5%)已經(jīng)超過住院病人(34.4%)及遠程病人占比(23.1%)，見圖2。

圖2 肝膽胰疾病多學科團隊(MDT)討論病例的病人分布情況 A.2020年9月前MDT病人來源分布；B.2020年9月后MDT病人來源分布

三、疾病病種分布

我們將病人的疾病進行病種分類，肝臟疾病占31.2%(215例次，其中肝硬化門脈高壓癥33例次)，肝轉(zhuǎn)移瘤27.6%(190例次，其中結直腸癌肝轉(zhuǎn)移112例次，胃癌肝轉(zhuǎn)移48例次)，膽道疾病占19.2%(132例次)，胰腺疾病占16.3%(112例次)，腹膜后腫瘤占5.8%(40例次)；按疾病的性質(zhì)分類，良性疾病占19.0%(131例次)，惡性腫瘤占81.0%(558例次)，見圖3。

圖3 肝膽胰疾病多學科團隊(MDT)討論病例的病種分布情況 A.病種分類；B.疾病性質(zhì)分類

四、單例討論時間

我們對團隊討論每個病例的時間的掌控進行了分析。通過統(tǒng)計歷次討論總時間，計算每一次MDT討論的每1例病例的平均時間，并得出每一年的單例平均時間。在2014年至2017年期間，單例討論時間在(24.8±15.4) min至(26.4±11.7) min波動，且每年之間的數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(圖4A)。從2018年開始，單例討論時間呈現(xiàn)逐漸減少的趨勢，且與2019年之前的時間對比差異有統(tǒng)計學意義，至2021年降至(12.2±4.5) min，見圖4A。

自2020年9月開始，團隊的遠程討論常規(guī)化進行，共開展37例次，線下共開展143例次。我們進一步將現(xiàn)場討論和遠程討論的單例討論時間進行分析。結果顯示，現(xiàn)場討論單例討論時間為(13.5±6.6) min，而遠程討論的單例討論時間為(33.8±17.5) min，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(圖4B)。

圖4 肝膽胰疾病多學科團隊(MDT)病例的單例討論時間 A.歷年單次討論時間；B.現(xiàn)場及遠程單次討論時間

五、執(zhí)行與反饋

通過病歷查閱、電話、微信群等方式對討論病例進行跟蹤隨訪。在總體人群中，共558例次(81.0%)病人完成了追蹤隨訪并獲得有效信息，其中住院病人455例次(83.8%)，門診病人68例次(100%)，遠程病人35例次(44.9%)(表1)。分析隨訪病人的方案落實情況，將按照討論結果落實的病例占比進行統(tǒng)計，結果顯示總體落實427例次(76.5%)，其中住院病人366例次(80.4%)，門診病人44例次(64.7%)，遠程病人17例次(48.6%)。我們發(fā)現(xiàn)，住院病人的討論意見落實情況要明顯優(yōu)于門診病人(80.4% 比64.7%，P<0.05)。但是，住院病人隨訪的反饋率卻顯著低于門診病人(27.0%比94.1%，P<0.05)，見表1。

表1 多學科團隊(MDT)討論結果落實及反饋情況[例次(%)]

討 論

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝膽胰疾病MDT成立于2014年4月24日。自此，肝膽胰疾病MDT診療模式成建制常態(tài)化開展。我院歷來就有重視疑難病例討論的傳統(tǒng)，但是，我們認為MDT診療模式與疑難病例討論在疾病的范圍、組織模式、發(fā)起原因以及社會發(fā)展背景等諸多方面均有不同，不能將疑難病例討論和MDT混為一談。因此，我們中心一直將MDT團隊的成立日期作為我院肝膽胰MDT開展的起始時間。到目前為止，MDT診療模式在我中心已開展7年，我們將開展的概況、經(jīng)驗、重點以及難點等方面進行歸納總結。

自成立以來，MDT在每周固定時間及場地進行討論，現(xiàn)已成功開展188期，討論病例數(shù)689例次，平均每期討論3.66例。除去受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，我們在工作日固定時間開展MDT的總體時間利用率達到82.1%，而在2018年1月之后，時間的利用率接近100%。這些數(shù)據(jù)體現(xiàn)了MDT開展的時間穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

在人員方面，穩(wěn)定的團隊成員框架尤為重要。我們要求參與討論的每個?？频膶＜夜潭āＴ诖嘶A上，專家的到場情況除了自覺性之外，團隊工作機制也發(fā)揮了重要作用。團隊秘書及協(xié)調(diào)員的聯(lián)絡和督促，保證了每一期專家的到場率。另外，病例的篩選與質(zhì)控不能忽視[9-10]，這個也是MDT秘書的工作重點。

我們將MDT成功開展的重點歸納如下：(1)首席專家和執(zhí)行組長是MDT團隊的核心，除在專業(yè)和學術造詣上有很高的影響力外，更重要的是對團隊工作的高度重視，數(shù)據(jù)顯示我們MDT團隊首席專家及執(zhí)行組長出場率高達83.2%。另外，執(zhí)行組長在團隊討論中的角色也需要注意，大部分時候是組織者，對團隊討論的意見進行歸納和補充，而不能先入為主對病例做出決策[11]。組長應該綜合團隊討論的意見，以病人利益最大化為落腳點給出相應的總結和治療決策，包括病人歸屬科室等。(2)專家組成員的選擇堅持兩個原則，一是臨床業(yè)務骨干，能解決臨床實際問題；二是時間上能夠堅持參加每一期討論。(3)平等原則。每個參與討論的?？频匚黄降龋灰?qū)？苾?yōu)勢或者專家年資等而搶占發(fā)言權。執(zhí)行組長在討論過程中要征求每一個學科的意見。(4)團隊秘書的突出地位。秘書的工作包括MDT討論自始至終的所有環(huán)節(jié)，包括MDT的發(fā)起、聯(lián)系專家、病例質(zhì)量控制、資料收集、討論意見的整理、討論總結的記錄、病人的溝通、隨訪與反饋等。秘書的工作內(nèi)容就決定了MDT團隊秘書必須是經(jīng)驗較為豐富的臨床醫(yī)生。我們中心的經(jīng)驗是，秘書工作的質(zhì)量直接影響到MDT討論的質(zhì)量和工作的可持續(xù)性。首先我們要求MDT團隊秘書人選固定，不輕易調(diào)換。其次，我們給團隊秘書配有協(xié)調(diào)員和助理，相當于一個小的秘書團。這一點也足見MDT工作的任務繁重。要開展高質(zhì)量、可持續(xù)的MDT必須要有強大的秘書團隊。(5)固定的時間和場地，讓MDT討論成為習慣，成為專家每周工作的必須內(nèi)容。(6)重視討論結果的落實與反饋。尤其是一些疑難或有爭議的病例，應在后續(xù)的討論中對診療結果進行反饋。

MDT工作開展中也存在一些難點[12]。首先是討論結果的落實[13]，包括診斷與治療計劃的落實，病人歸屬的?？频?。我們的數(shù)據(jù)顯示，住院病人的討論意見落實情況要明顯優(yōu)于門診病人(住院為80.4%，門診為64.7%)，這可能與住院病人充分的醫(yī)患溝通有關。但我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)，有些情況下非常有價值的診療建議最后沒有被采納。因此，討論前的充分溝通和討論后的詳細解釋工作非常重要。另外，還需充分了解病人的意向，在討論前的病例匯報中必須鮮明地提出病人的就診意向[14-15]。其次，診療結果的反饋與隨訪也有較大的困難。一方面，隨訪的工作量很大，在人力和時間的投入上較難滿足。另一方面，病人的宣教和社會背景等影響隨訪的進行。相當一部分病人依從性較差，在診后隨訪中不能有效配合。我們可以看到，門診病人雖然在討論結果的落實率上不如住院病人，但是隨訪的反饋率卻明顯優(yōu)于住院病人(住院為27.0%，門診為94.1%)。可見，門診病人在就醫(yī)的主動性和對隨訪的依從性方面更有優(yōu)勢。除此之外，MDT的質(zhì)量評價還在探索之中[16-18]。重要的評價指標包括組織框架、專家到場情況、工作效率、決策及病人意向等很多方面，都還需要進一步規(guī)范。

最后，MDT存在具有爭議的環(huán)節(jié)，比如討論時病人是否在場[19]、診斷報告如何出具、責任人[20]、門診收費標準的制定等。這些爭議點在我院均已有單中心獨特的做法，在此不做展開。我們相信，只要堅守以病人為中心的理念[12]，秉承病人利益最大化、專家效率最大化的宗旨，以上問題都有解決的辦法。隨著工作的開展和時間的磨合，有些問題可以水到渠成地解決。不同的地域和中心，在具體工作的開展中都會有各自獨到的做法。