許晶莉，李程可，王嬙，歐陽秋星

孤獨癥譜系障礙(ASD)是一組起病于嬰幼兒時期，以社會交往障礙、狹隘興趣和重復(fù)刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。近年來，兒童ASD患病率呈逐年升高的趨勢,美國疾病控制與預(yù)防中心最新報道8歲ASD兒童的患病率為1/59[2]。由于異質(zhì)性問題，ASD患兒除核心表現(xiàn)外,常常存在共病現(xiàn)象，最常見的是注意缺陷多動障礙(ADHD)。共患ADHD可加重ASD患兒認知和行為功能損害。

ASD共患ADHD的干預(yù)策略包括藥物及認知行為治療。限于藥物的不良反應(yīng)及和患兒家長的依從性等問題，對ASD共患ADHD的主要干預(yù)方法仍以行為矯正為主。游戲治療是以游戲作為溝通和交流的媒介來矯正兒童行為障礙的一種治療方法。經(jīng)本院倫理委員會批準，本研究探討游戲治療對ASD共患ADHD患兒的療效。

1 對象和方法

1.1 對象 為2019年10月至12月在本院進行康復(fù)治療的4～6歲ASD患兒60例，均符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第 5 版(DSM-5)中ASD及ADHD診斷標準[3]；兒童孤獨癥評估量表(CARS)>30分；具有一定的認知能力，能理解及執(zhí)行指令，韋氏智力測驗(WPPSI)≥70分。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎等臟器損傷；②視力及聽力障礙；③并發(fā)癲癇；④患有Rett綜合征、童年瓦解性障礙、特定性言語和語言發(fā)育障礙、精神分裂癥等；⑤患有染色體疾病、內(nèi)分泌疾病。入組者隨機分成兩組，觀察組：男18例，女12例；平均年齡(4.52±0.88)歲；CARS(37.15±3.05)分，WPPSI(75.34±2.81)。對照組：男17例，女13例；平均年齡(4.92±0.99)歲；CARS(35.88±3.45)分，WPPSI(78.56±2.35)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；純罕O(jiān)護人對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 兩組患兒均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；由1名兒童神經(jīng)科副主任醫(yī)師根據(jù)兒童孤獨癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評定量表第3版(PEP-3)評估結(jié)果來制定每位患兒個體化的計劃和目標。訓(xùn)練項目如下：①語言訓(xùn)練；②圖片交換溝通系統(tǒng)訓(xùn)練(PECS)：針對無語言或者語言有限的孤獨癥譜系障礙兒童，使用“圖像”輔助溝通；③社交技能訓(xùn)練，包括使用適當(dāng)?shù)难凵窠佑|、使用手勢、傳遞與反饋信息以及發(fā)起/結(jié)束互動、維持對話、發(fā)起互動和共同關(guān)注、面部表情的識別、模仿、分享、遵守規(guī)則、解決問題、建立友誼等技能訓(xùn)練；④行為分析療法(ABA)：分析患兒行為問題制定康復(fù)目標，將目標任務(wù)(知識、技能、行為、習(xí)慣等)分解為最小但可觀測的行為單元，然后采用適當(dāng)?shù)膹娀椒?；⑤感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：使用滑板、秋千、按摩球、滾筒、跳袋、蹦床等整合前庭、本體感和觸覺、視覺等刺激的適當(dāng)運動項目,控制感覺信息的輸入。各項目訓(xùn)練1次/d，30 min/次，療程3個月。

1.2.2 游戲治療 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，給予觀察組游戲治療。游戲設(shè)計要求：①具有針對性、富于趣味性；②針對患兒注意缺陷及多動的特點，以注意力訓(xùn)練作為游戲的基本內(nèi)容；③針對患兒社交溝通缺陷的特點，充分應(yīng)用人際關(guān)系干預(yù)法(RDI)的方法，將社交元素訓(xùn)練融入游戲中；④游戲過程應(yīng)用ABA基本原則；⑤游戲中融入感知覺及感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練；⑥對于重度、沒有言語的患兒，將地板時光的理念運用到游戲中；⑦將結(jié)構(gòu)化教學(xué)(TEACCH)的理念運用到游戲中；⑧促進兒童全面發(fā)展。游戲治療分為3階段，第1階段：注意力、感知、認知、感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練；此階段以一對一訓(xùn)練為主，如吹泡泡、追星星、趕小豬、小投手、走平衡木等；培養(yǎng)聽指令能力，提升注意力、感知覺、運動協(xié)調(diào)能力等。第2階段：提高興趣，溝通、交往意向訓(xùn)練；此階段以雙人配合互動類體育游戲為主，如追逐、炒黃豆、滾滾球、傳接球、夾乒乓球等；提升回應(yīng)、參照、配合、分享、模仿、等待、輪流、對話、對抗等能力。第3階段：社交、合作能力訓(xùn)練；以團體游戲為主，如接力賽跑、按順序踢球射門、丟手絹、老鷹捉小雞、開火車、奪寶、螞蟻運糧等，提高合作、參與、競爭、交流、榮譽感、守秩序等能力。游戲治療策略：①游戲開始前互相打招呼，介紹游戲規(guī)則；②游戲開始時治療師先示范，重點示范如何溝通；③治療師發(fā)指令要清晰，按照患兒的能力可將活動分解成小的步驟，如果患兒完成有困難時可以輔助；如患兒在游戲中出現(xiàn)好的反應(yīng)，要立即進行表揚、強化；④游戲過程中可以故意制造障礙或者故意停頓，以激發(fā)患兒主動溝通的意向；⑤如兒童參與能力差，則以兒童的興趣為導(dǎo)向，發(fā)揮孩子的長處；⑥在游戲中培養(yǎng)雙向溝通能力；⑦每一游戲結(jié)束后治療師要進行總結(jié)，并進行相應(yīng)的獎勵和處罰；⑧游戲環(huán)境充分結(jié)構(gòu)化，游戲過程充分進行視覺提示，游戲順序按照時間表進行。游戲治療1次/d，30 min/次，療程3個月。

1.2.3 療效觀察 治療前及治療3個月后，由1名治療師對全部患兒進行評估。①孤獨癥治療評估量表(ATEC)：包括表達/語言溝通、社交、感知/認知、行為4個維度，共77個項目。表達/語言溝通、感知/認知能力分量表按 2、1、0 三級標準反向評分；社交能力分量表按 0、1、2 三級正向計分；行為分量表按 0、1、2、3 四級正向計分。ATEC主要用于評估ASD兒童治療后的效果[4]。②注意缺陷多動障礙篩查量表(SNAP-IV) 包括3 個分量表,由26個條目組成，注意缺陷量表(條目1～9)、多動沖動量表(條目10～18)、對立違抗量表(條目19～26)。每條目按4級(0～3)評分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重。SNAP-IV用于評估ADHD癥狀改善的程度。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組ATEC、SNAP-IV評分比較 治療前兩組間ATEC、SNAP-IV評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組ATEC、SNAP-IV評分較治療前顯著降低(P均<0.05)；治療后觀察組ATEC中語言維度評分及行為維度評分明顯低于對照組(P均<0.05)；SNAP-IV總分、注意不集中、多動/沖動及對立違拗各項評分明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1，見表2。

3 討論

2018年英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南將患有ASD等神經(jīng)發(fā)育障礙兒童列為ADHD的高發(fā)人群。ASD共患ADHD的患病率為37%～85%[5]；可能是由于ASD與ADHD有共有的基因位點和受影響的腦區(qū)域[6]。共患有ADHD會給ASD治療帶來進一步挑戰(zhàn)。游戲治療是以游戲為主要溝通媒介的心理治療方法,對多種兒童心理障礙有較好的療效[7]。

本研究對ASD共患ADHD患兒進行分組，觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合游戲治療3個月，治療前后進行ATEC、SNAP-IV評估，結(jié)果與單用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對照組比較；結(jié)果顯示，治療后兩組ATEC、SNAP-IV評分較治療前顯著降低(P均<0.05)；表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對ASD共患ADHD患兒的癥狀改善具有較好的作用。兩組間比較發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組ATEC中表達/語言溝通維度評分明顯低于對照組，行為維度評分明顯低于對照組(P均<0.05)；表明治療后觀察組語言表達及溝通能力明顯改善，飲食、睡眠、攻擊、強迫、刻板行為等問題亦明顯改善。觀察組SNAP-IV總分、注意缺陷、多動/沖動及對立違拗各項評分明顯低于對照組(P均<0.05)；表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合游戲治療明顯改善患兒注意缺陷和多動行為；和以下因素有關(guān)：①游戲治療促進執(zhí)行控制能力，提高大腦功能。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，短時中等強度運動游戲為主的干預(yù)方案能夠促進執(zhí)行控制功能腦激活模式的積極變化。②游戲中包含有大量的視覺、聽覺、前庭、本體感覺和觸覺等刺激，可改善大腦感覺接收與處理的能力。③游戲營造了輕松、愉快的氛圍，患兒的正性情緒體驗、自控力增加，行為問題及負性情緒體驗(焦慮、抑郁等)減少。④對于兒童，游戲治療以發(fā)展的角度介入治療，在游戲過程中促進患兒粗大運動、精細運動、語言、認知、社交和社會適應(yīng)能力全面發(fā)育?；純赫w能力的提升有助于減少注意缺陷、多動行為。

游戲本身能夠促進兒童身心健康發(fā)展[10-12]，游戲治療對ASD共患ADHD的核心癥狀及共患病癥狀都有確切的治療作用。