王波，方小麗，歐陽艷紅

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是常見的心血管危急病癥，病情發(fā)病迅速、變化快[1]，若不能快速得到臨床診治，會極易誘發(fā)心源性癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。該病機(jī)制為由于冠狀動脈發(fā)生動脈粥樣硬化，血管斑塊發(fā)生破裂，導(dǎo)致血管形成痙攣以及血小板異常積累，誘發(fā)血栓形成，致使冠狀動脈發(fā)生急性狹窄、閉塞的心血管綜合征[3]。ACS的發(fā)病率和致死率相當(dāng)高，將近一半的冠心病死亡發(fā)生在ACS之后，對患者的生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重的威脅[4]。目前治療ACS常用的臨床手段是藥物療法、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療等，PCI是臨床治療ACS重要的治療方法[5]。但是，患者行PCI治療極易影響患者的心理情緒，有研究表明ACS患者PCI術(shù)后抑郁癥的發(fā)生率為17%～27%[6]。眾所周知，抑郁會影響心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，而且可以增加心血管疾病的發(fā)生率和致死率[7]。患者抑郁癥或抑郁程度可能會影響冠心病發(fā)生、發(fā)展以及患者預(yù)后治療，是ACS發(fā)生的重要危險因素[8]。因此，分析ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁癥的危險因素，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，以制定針對性預(yù)防護(hù)理措施，進(jìn)而降低患者抑郁癥的發(fā)病率，可以有效改善患者的預(yù)后狀況。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性分析2018年5月到2019年5月海南省人民醫(yī)院海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院121例ACS患者行PCI術(shù)的臨床病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床癥狀符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②患者及家屬知悉研究方法目的，并簽署相關(guān)同意書；③自愿接受PCI治療，依從度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥7分；②患者臨床病歷資料不全者；③既往有精神病類、心血管系統(tǒng)疾?。虎芊眠^精神疾病治療類藥物或既往有抑郁癥史；⑤就診前有冠脈旁路移植術(shù)者或行PCI術(shù)者；⑥未成功介入治療患者；⑦肝腎功能嚴(yán)重不全者，或免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷者。該研究已獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

以HAMD 評分<7為未有抑郁，7～16 分為輕微抑郁，17～23 分為中度抑郁；≥24 分為嚴(yán)重抑郁[10]。收集納入121例ACS患者行PCI術(shù)的臨床病歷資料。主要包括年齡、性別、受教育程度、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ACS嚴(yán)重程度、高血脂、高血壓、血糖水平、 三酰甘油(TG)、血尿酸、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、總膽固醇 (TC)、PCI術(shù)前未心理健康教育、吸煙史、腎功能不全。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析臨床信息數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用多因素Logistic回歸方程篩選獨立危險因素，利用R(R3.5.3)軟件包作列線圖預(yù)測模型，應(yīng)用 rms 程序包，建立風(fēng)險列線圖模型。同時應(yīng)用caret程序包作1 000次重復(fù)抽樣法(Bootstrap 法)做內(nèi)部驗證，采用rms 程序包計算一致性指數(shù)(C-index)。采用ROCR中rms程序包作ROC 曲線。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者PCI術(shù)后抑郁癥的發(fā)生率

ACS患者行PCI術(shù)后抑郁臨床癥狀表現(xiàn)為：情緒低落、思維遲緩以及運動受限，患者呈現(xiàn)胸悶、心悸、胃腸不適、食欲下降和體質(zhì)量減輕，另外患者可能伴隨入睡困難等睡眠障礙，患者自知力障礙，求治積極性不足。121例ACS行PCI術(shù)患者中，術(shù)后抑郁患者31例(MHDT組)，發(fā)生率為25.62%,未發(fā)生抑郁患者90例(非MHDT組)。

2.2 兩組臨床資料單因素分析

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組年齡、性別、BMI、高血脂、TG、血尿酸、LDL-C、TC、吸煙史、腎功能不全差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 受教育程度、ACS嚴(yán)重程度、高血壓、糖尿病、PCI術(shù)前未心理健康教育等資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的單因素分析(例數(shù)

2.3 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

以抑郁發(fā)生情況為因變量，以抑郁組和非抑郁組單因素分析得到的5項具有差異統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素(受教育程度、ACS嚴(yán)重程度、高血壓、糖尿病、PCI術(shù)前心理健康教育)為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，各變量賦值：抑郁情況(發(fā)生抑郁=1，未發(fā)生抑郁=0)；急性冠脈綜合征嚴(yán)重程度(是=1，否=0)；受教育程度(高中及以下=0；大學(xué)及以上=1)；高血壓(是=1，否=0)；糖尿病(是=1，否=0)；術(shù)前心理教育(是=1，否=0)。結(jié)果表明：受教育程度(OR=6.966，95%CI：2.162～22.446)、ACS嚴(yán)重程度(OR=7.933，95%CI：2.349～26.794)、高血壓(OR=3.846，95%CI：1.208～12.248)、血糖水平(OR=2.680，95%CI：1.092～6.578)、PCI術(shù)前未心理健康教育(OR=5.109，95%CI：1.906～13.693)是ACS患者行PCI術(shù)后發(fā)生抑郁癥的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的多因素分析

2.4 預(yù)測ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的列線圖風(fēng)險模型的建立

本研究基于Logistic多因素分析篩選出的獨立危險因素(受教育程度、ACS嚴(yán)重程度、高血壓、糖尿病、PCI術(shù)前未心理健康教育)，建立風(fēng)險列線圖預(yù)測模型，列線圖顯示：受教育程度(高中及以下)為45分、急性冠脈綜合征嚴(yán)重程度(高)為99分、高血壓為92分、糖尿病為84分、心理健康教育(否)為38分。Bootstrap 法納入原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)抽樣1 000次后采用校準(zhǔn)曲線和ROC曲線對該列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗證，以檢驗列線圖模型的精準(zhǔn)度和區(qū)分度。預(yù)測值幾乎接近于實際值，見圖1。C-index指數(shù)0.821(95%CI：0.803～0.847)。見圖2。因校準(zhǔn)曲線基本呈對角線關(guān)系，C-index指數(shù)可信度高，因此該風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的區(qū)分度和精準(zhǔn)度較好。

圖1 ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的風(fēng)險驗證

圖2 ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的ROC曲線

3 討論

急性冠脈綜合征是一種常見的心腦血管疾病，是嚴(yán)重冠心病的臨床癥狀[11]。通常在老人、男性或絕經(jīng)后女性，糖尿病、高血壓、吸煙、高脂血癥或有冠心病家族史患者中發(fā)生[12]。ACS患者臨床癥狀通常表現(xiàn)為胸悶、胸痛，同時伴隨心力衰竭、心律失常、嚴(yán)重甚至猝死，對患者生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[13]。若對患者及時診治與護(hù)理，可以極大地降低發(fā)病率和致死率，同時減少相關(guān)并發(fā)癥，有效改善患者的預(yù)后[14]。目前ACS治療的首選有效治療方法是PCI，可以有效快速開通梗死有關(guān)動脈，從而對于心肌的血流灌注具有明顯的改善[15]。但是，患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的情況卻愈來愈嚴(yán)重，本研究術(shù)后抑郁患者發(fā)生率為25.62%，與Olsen等[16]報道基本一致。ACS患者PCI術(shù)后抑郁本質(zhì)是一種心理緊張刺激性反應(yīng)，是心理壓力過度情緒低落的結(jié)果[17]。術(shù)后抑郁會導(dǎo)致ACS病情更加嚴(yán)重，增加患者心率變異性，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全，提升患者致死率，影響較大[18]。因此，分析ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的危險因素，對于患者的PCI治療及其預(yù)后具有極其重要的作用。

本研究分析121例ACS行PCI術(shù)患者，結(jié)果表明受教育程度、ACS嚴(yán)重程度、高血壓、糖尿病、PCI術(shù)前未心理健康教育是術(shù)后發(fā)生抑郁的獨立危險因素。文化程度較高，ACS患者術(shù)后發(fā)生抑郁的可能性就越大，本研究表明本科及以上學(xué)歷術(shù)后抑郁發(fā)生率遠(yuǎn)高于高中及以下(P<0.05)。其可能機(jī)制為，學(xué)歷高層次人員社會地位相對較高，其經(jīng)濟(jì)、工作等各方面壓力較大，可能對于ACS的病情及預(yù)后過度擔(dān)心，低文化程度者心理壓力相對更大。有關(guān)研究表明高文化程度患者不斷的心理壓力刺激下，抑郁發(fā)生的可能性大大增加[19]。ACS嚴(yán)重程度越高，病情更加嚴(yán)重，患者的消極情緒就更嚴(yán)重，極大地增加了ACS治療難度及壓力，不利于患者的預(yù)后及其恢復(fù)，同時嚴(yán)重影響患者的心理壓力，共同刺激誘發(fā)患者術(shù)后抑郁[20]。長期高血壓患者其心臟負(fù)荷也隨之增加，心肌細(xì)胞增大導(dǎo)致患者心肌肥厚，進(jìn)而引起心臟收縮功能改變，致使患者臨床表現(xiàn)為胸悶氣短心悸等反應(yīng)，既不利于患者行PCI手術(shù)治療，同時其不良癥狀嚴(yán)重影響患者的情緒，導(dǎo)致患者消極情緒嚴(yán)重，有利于術(shù)后抑郁的形成與產(chǎn)生。糖尿病是影響ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生抑郁的另一危險因素(P<0.05)，糖尿病患者誘發(fā)抑郁癥的原因可能與體內(nèi)炎癥有關(guān)。抑郁癥患者與糖尿病患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變和功能變化是相似的，皮質(zhì)醇水平增加，導(dǎo)致患者胰島素抵抗和肥胖，進(jìn)而損傷血管和脂肪組織釋放前炎性細(xì)胞因子，從而誘發(fā)抑郁相關(guān)癥狀，損害患者健康的正常自我認(rèn)知[21]。術(shù)前未心理健康教育可能導(dǎo)致患者不能積極擺正心態(tài)，患者心理壓力大、消極情緒嚴(yán)重，對自己病情不能形成正確的認(rèn)識，心態(tài)不能擺正，嚴(yán)重影響PCI治療及其預(yù)后，極大地增加了抑郁發(fā)生的可能性。

綜上所述，受教育程度、ACS嚴(yán)重程度、高血壓、糖尿病、PCI術(shù)前未心理健康教育是術(shù)后發(fā)生抑郁的獨立危險因素，其風(fēng)險列線圖模型預(yù)測精確度和區(qū)分度較高，具有較好的臨床應(yīng)用價值。