崔偉，鄭冬瑞，蘆云平，于超，嚴保平，張云淑，崔利軍

雙相障礙Ⅰ型(BD-I)是指只有1次或多次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作的一類心境障礙，這是臨床上最常見的情感障礙[1]。BD-I可以任何發(fā)作形式為首發(fā)臨床相。以抑郁為首發(fā)相的BD-I因存在高誤診率，得到了更多的關注和研究。為更全面的認識BD-I及優(yōu)化干預策略，本研究分析以躁狂為首發(fā)相BD-I的臨床特征。

1 對象和方法

1.1 對象

為2011年10月至2013年10月本院門診和住院患者。入組標準：①年齡18～60歲；②符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)BD-I單次躁狂發(fā)作的診斷標準，并經DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版(SCID-I/P)診斷復核；③楊氏躁狂量表(YMRS)≥20分；④取得患者本人或監(jiān)護人知情同意。排除標準：①腦器質性疾病和嚴重軀體疾病的患者；②癡呆、精神發(fā)育遲滯、疑似或確診為癲癇者；③精神活性物質依賴和濫用的患者；④哺乳期和妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 由經過統(tǒng)一培訓、熟悉研究方案的主治及以上精神科醫(yī)師根據患者7年間門診和住院的病歷資料及患者或知情人的訪談完成人口學及臨床資料收集、調查問卷和量表的評估。人口學資料包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、受教育水平、體質量指數(shù)(BMI)等，以及隨訪結束時人口學狀況的變化；疾病特征包括精神疾病家族史、病前有無應激性生活事件、核心癥狀、YMRS評分、是否伴有精神病性癥狀等，以及隨訪7年來縱向疾病特征(總發(fā)作次數(shù)、首次復發(fā)間隔時間、復發(fā)臨床相、伴發(fā)特征等)；治療情況包括發(fā)病至首次治療時間、急性期/鞏固期/維持期治療情況等。隨訪結束時進行量表評估：藥物依從性評定量表(MARS)評估調查時患者對藥物治療的依從情況，總分≥6分視為依從性好；整體功能評定量表(GAF)評估調查時患者的社會功能水平,以GAF≤70分為社會功能不良。

2 結果

2.1 入組者隨訪前后人口學狀況的變化

共入組147例，其中101例完成7年隨訪，資料納入分析。其中男49例(48.5%)，女52例(51.5%)；首發(fā)年齡18～46歲，平均(24.8±6.6)歲。隨訪7年后患者的BMI、無業(yè)/失業(yè)比例較首發(fā)時明顯增高；學生/軍人比例明顯降低；已婚、再婚及分居/離異比例明顯增高(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 入組者隨訪前后人口學狀況的變化例數(shù)，%)

2.2 隨訪期間臨床特征及治療情況

首發(fā)時：陽性精神疾病家族史者31例(30.7%)、病前有應激性生活事件者23例(22.8%)、YMRS總分(24.57±4.70)分、易激惹型躁狂發(fā)作者54例(53.5%)、伴精神病性癥狀者33例(32.7%)、發(fā)病至接受治療間隔時間10[7，30]d、急性期治療時間(37.35±16.92) d、接受維持期治療者25例(24.8%)。7年間隨訪情況：首次復發(fā)間隔時間(22.20±16.98)個月、1年內復發(fā)者40例(39.6%)、總發(fā)作(4.95±1.81)次、躁狂發(fā)作4[1，8]次、只有躁狂發(fā)作者32例(31.7%)、抑郁發(fā)作1[0，4]次、易激惹型躁狂發(fā)作2[0，8]次、伴有精神病性癥狀發(fā)作1[0，10]次、住院治療3 [0，10]次、接受維持期治療2[0，6]次，每位患者總發(fā)作次數(shù)不同，為了比較，將不同臨床相和伴發(fā)特征的發(fā)作次數(shù)/總發(fā)作次數(shù)(占比)納入研究，躁狂發(fā)作占比中位數(shù)0.8[0.66，1.00]、抑郁發(fā)作占比中位數(shù)0.2[0，0.29]、易激惹型躁狂發(fā)作占比中位數(shù)0.75[0.4，1.00]、伴精神病性癥狀發(fā)作占比中位數(shù)0.2[0，0.59]、住院治療占比中位數(shù)0.8[0.6，1.00]、接受維持期治療占比中位數(shù)0.4[0.25，0.67]次。7年后MARS總分(5.75±2.73)分，MARS總分≥6分藥物依從性好者49例(48.5%)； GAF總分(67.12±10.02)分，GAF≤70分功能不良者63例(62.4%)。

2.3 隨訪7年后影響社會功能的因素分析

單因素分析顯示：首發(fā)時伴精神病性癥狀患者的GAF總分(64.18±10.15)明顯低于不伴者(68.54±9.71)(t=-2.087，P=0.039)；7年間僅有躁狂發(fā)作的患者GAF總分(70.44±9.46)明顯高于有躁狂及抑郁發(fā)作者(65.58±9.96)(t=-2.316，P=0.023)。相關分析顯示：GAF總分與7年間總發(fā)作次數(shù)(r=-0.392，P=0.000)、易激惹型躁狂發(fā)作占比(r=-0.280，P=0.005)、伴精神病性癥狀發(fā)作占比(r=-0.265，P=0.007)呈負相關；與7年間接受維持期治療占比(r=0.319，P=0.001)、7年后MARS總分(r=0.238，P=0.017)呈正相關。多元線性回歸分析顯示：以GAF總分為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，GAF總分與7年間的總發(fā)作次數(shù)、易激惹型躁狂發(fā)作占比和伴精神病性癥狀發(fā)作占比呈負相關，與7年間只有躁狂發(fā)作呈正相關(P均<0.05)。見表2。

表2 GAF總分影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

國內外BD管理指南中均提到，BD發(fā)病年齡<25歲居多。本研究BD-I躁狂發(fā)作患者首發(fā)年齡(24.82±6.61)歲；與指南一致。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病7年后患者BMI較發(fā)病初顯著增高；為期3年的隨訪研究[2]發(fā)現(xiàn)，首發(fā)躁狂的BD患者 BMI呈明顯的上升趨勢，BMI升高為疾病復發(fā)的獨立危險因素。本研究患者首發(fā)時從起病到接受治療的時間中位數(shù)為10 d，80%患者首次發(fā)作時接受了住院治療；與患者躁狂發(fā)作時對外界干擾和危害性大，容易引起關注，從而能夠更早地接受治療或住院治療[3]。本研究顯示，隨訪7年間，患者平均發(fā)作(4.95±1.81)次，第1年復發(fā)率為39.6%。Kessing等[4]在綜述中提到成人BD患者1年內的復發(fā)率為31.0%～42.0%；可見BD-I患者在第1年復發(fā)率很高。早期普遍認為BD呈發(fā)作性病程，緩解期社會功能多數(shù)恢復到病前水平，較精神分裂癥等其他重性精神障礙會有一個比較好的預后；然而隨著對BD-I認識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)約一半患者即使經過充分治療或處在緩解期，仍存在部分殘留癥狀和認知水平下降，反復發(fā)作會造成持續(xù)的人格改變和功能受損，給患者、家庭和社會帶來較重的疾病負擔[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪7年后，首發(fā)躁狂BD-I患者GAF總分為(67.12±10.02)分，62.4%患者社會功能不良。人口學資料分析發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病7年后的職業(yè)和婚姻狀況有顯著變化，無業(yè)/失業(yè)、離異/分居/再婚等不良結局增加，受教育水平等良性結局沒有提升；這也是功能受損的體現(xiàn)。本研究多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)復發(fā)次數(shù)越多、易激惹型躁狂發(fā)作次數(shù)越多、伴精神病性癥狀發(fā)作越多，患者GAF總分越低，遠期社會功能越差。國外研究也發(fā)現(xiàn)，BD發(fā)病次數(shù)越多，社會功能受損越嚴重[6]，精神病性癥狀評分越高，預后較差[7]。

Kulkarni等[8]研究顯示，首發(fā)躁狂的BD患者之后的發(fā)作中以躁狂發(fā)作為主，躁狂發(fā)作頻率是抑郁發(fā)作的2～3倍。本研究也發(fā)現(xiàn)以躁狂為首發(fā)臨床相的BD-I患者復發(fā)以躁狂發(fā)作為主，躁狂發(fā)作次數(shù)是抑郁的4倍，且有31.7%的患者只有躁狂發(fā)作,沒有抑郁發(fā)作。在本研究中只有躁狂發(fā)作被做為7年后社會功能評分正相關影響因素篩選出來，單純躁狂發(fā)作的患者遠期社會功能結局相對更好；推測單純躁狂發(fā)作患者可能存在疾病的異質性[9]，有別于躁狂抑郁交替發(fā)作者。

BD-I首發(fā)躁狂患者隨訪7年發(fā)現(xiàn)，總發(fā)作次數(shù)平均為4.95次；1年內復發(fā)率為39.6%。7年間總發(fā)作形式以躁狂發(fā)作為主，躁狂發(fā)作次數(shù)為抑郁的4倍，31.7%患者只出現(xiàn)過躁狂發(fā)作。7年后62.4%的患者存在社會功能不良。復發(fā)次數(shù)越多、易激惹型躁狂和伴精神病性癥狀的發(fā)作次數(shù)越多，患者遠期社會功能越差，單純躁狂發(fā)作患者，遠期社會功能相對良好。