□ 陳旭 CHEN Xu 何仁 HE Ren 陳賽貞 CHEN Sai-zhen

After the hospital implements the diagnosis-related group (DRG) payment system, clinical pharmacists are involved in the DRG management in terms of drug safety, effectiveness, and economic evaluation in the hospital. They can assist in the use of clinical drugs, supervise the rational use of drugs, review the drug use out of DRGs, participate in the development of medication regimen of clinical pathways, pre-review prescriptions using drug use review software, standardize physicians' prescriptions, so that they ensure the scientific, rational, and economic use of drugs in clinical practice and realize the function transformation of pharmaceutical science and the value of pharmacists.

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)是控制醫(yī)療費用不合理增長、建立公立醫(yī)院運行補償新機制、推進分級診療促進服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、實現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏的重要手段[1]，為醫(yī)院控制醫(yī)療服務(wù)成本、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供有效保障[2]。加強藥品管理，推進合理用藥是醫(yī)院藥品管理工作的重點內(nèi)容[3]，臨床藥師是醫(yī)院合理用藥管理的重要成員，可借此機遇轉(zhuǎn)變觀念與角色定位，主動作為，發(fā)揮專業(yè)特長，以臨床用藥合理性和經(jīng)濟性等為出發(fā)點[4]，積極參與醫(yī)院DRG付費管理，最終發(fā)揮藥師作用和價值。

加強合理用藥管理

1.輔助用藥監(jiān)管。加強輔助用藥臨床應(yīng)用管理是控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的明確要求，是減輕患者就醫(yī)負擔和維護人民健康權(quán)益的重要舉措[5]，而臨床輔助用藥不合理使用情況仍較普遍[6]。自2015年以來，國家到地方各級部門均要求對輔助用藥從采購到臨床使用進行全方位監(jiān)管。我院遵循政策，于2017年從全院使用金額排名前列的藥品中，充分考慮藥物特征以及臨床治療必需性等因素，制定出重點輔助用藥監(jiān)控目錄，共28個品規(guī)，涵蓋抗菌藥物、補益類中成藥、質(zhì)子泵抑制劑、營養(yǎng)性藥品和非治療輔助性藥品等。臨床藥師利用循證藥學(xué)工具，采用文獻復(fù)習法，重點整合臨床診療指南、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥品說明書等技術(shù)標準，從適應(yīng)癥、用法用量、用藥療程、禁忌癥、配伍禁忌以及不良反應(yīng)等多方面建立輔助藥品的藥物利用評價標準，并經(jīng)與臨床專家討論確定后，將標準公示于內(nèi)網(wǎng)和進行臨床宣貫，同時每季度對使用病例進行抽查和反饋。2020年1月至6月醫(yī)院輔助用藥占藥品總收入比在4%以下。

2.處方/醫(yī)囑點評和持續(xù)改進。2007年《處方管理辦法》第四十四條和2011年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十條分別從處方點評制度和臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預(yù)警制度上要求進行處方/用藥醫(yī)囑點評和干預(yù)[7-8]。臨床藥師2020年1月至6月共點評門診普通處方48412份，門診抗菌藥物處方7989份，麻醉處方2589份；住院抗菌藥物醫(yī)囑1748份，一類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用病歷694份，二類切口圍術(shù)期抗菌藥物使用病歷1553份，三類切口抗菌藥物使用病歷69份，住院普通醫(yī)囑403份，住院癌痛藥物醫(yī)囑271份，全院用藥金額前十排序藥品動態(tài)監(jiān)測100份。臨床藥師對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題進行匯總分析，提交醫(yī)院處方點評專家組討論后公示于院內(nèi)網(wǎng)，同時反饋至當事醫(yī)師(共83人)和科室行政主任，責成當事醫(yī)師和科室進行學(xué)習和整改，并上報醫(yī)院質(zhì)改科進行科室管理指標考核以及當事醫(yī)師醫(yī)療積分扣除。同時，臨床藥師進入病區(qū)宣傳貫徹藥物合理用藥知識以及對該科室存在的不合理用藥進行講解。最終確保我院門急診處方合理率98%以上，住院醫(yī)囑合理率95%以上。

3.超出支付標準DRG病組用藥方案審查。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室定期組織審查嚴重超出支付標準的DRG病組病例，其中臨床藥師負責用藥方案合理性審查，重點審查用藥指征、用法用量和療程等，尤其注意輔助藥品的使用是否合理。檢查結(jié)果最終由醫(yī)保辦公室反饋至臨床科室，并做出相應(yīng)的處罰措施。

4.參與臨床藥物治療工作。醫(yī)院現(xiàn)有專職臨床藥師9人，其中6人持有國家臨床藥師崗位培訓(xùn)證書和師資證書，參與ICU、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽外科、心血管內(nèi)科、放療科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和胃腸外科等病區(qū)的日常臨床診療，主要工作內(nèi)容為參加查房、疑難病例討論和會診、患者用藥教育、醫(yī)護患用藥咨詢、醫(yī)囑重整和重點患者藥學(xué)監(jiān)護等。在為醫(yī)師提供用藥建議或協(xié)助優(yōu)化治療方案時，臨床藥師兼顧藥物安全性、有效性和經(jīng)濟性，以醫(yī)保范圍內(nèi)的基本藥物為主，提出最佳用藥建議。如患者因消化道出血需靜脈輸注質(zhì)子泵抑制劑治療，醫(yī)院現(xiàn)有靜脈用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑(國產(chǎn))(日費用20.09元，醫(yī)保乙類，基藥)、奧美拉唑(進口)(日費用77.78元，醫(yī)保乙類，基藥)、泮托拉唑(日費用29.37元，醫(yī)保乙類，非基藥)，在無聯(lián)合用藥禁忌情況下，優(yōu)先推薦奧美拉唑(國產(chǎn))。

利用信息化技術(shù)保障和監(jiān)督用藥

1.臨床路徑制定。臨床路徑是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的重要方法，通過建立標準化治療模式規(guī)范醫(yī)療行為，減少隨意性，有利于疾病同質(zhì)化管理，提高診療效果和救治質(zhì)量，可以保證DRG良好運行[9]。在制定臨床路徑中藥物治療方案時除了優(yōu)先突出治療藥物的安全性、有效性以及醫(yī)保和基本藥物等管理屬性外，同時也需要最大限度提升診療成本效益和節(jié)約醫(yī)療資源。因此藥師在協(xié)助制定和審核臨床路徑時，需要運用循證藥學(xué)以及藥物經(jīng)濟學(xué)方法確定最優(yōu)的藥物治療方案。截止2020年8月，臨床藥師已參與全院19個科室61個臨床路徑的制定和審核工作，為這些疾病的同質(zhì)化管理和費用控制提供了可靠的藥學(xué)技術(shù)保障。

2.利用合理用藥軟件規(guī)范用藥行為。在醫(yī)生端嵌入合理用藥軟件，臨床藥師根據(jù)藥品說明書、調(diào)劑部門和審方中心登記的常見差錯處方/醫(yī)囑和爭議性處方、處方/醫(yī)囑點評發(fā)現(xiàn)的常見不合理用藥、參與臨床藥物治療過程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥和用藥警示、診療指南以及醫(yī)院管理要求等建立不同級別的用藥規(guī)則并實時更新和維護。在這些合理用藥規(guī)則中，4級和5級合理用藥規(guī)則只向醫(yī)師提供警示信息而不限制醫(yī)囑保存，醫(yī)師可對規(guī)則進行判讀而決定是否修改醫(yī)囑；8級合理用藥規(guī)則不僅提供警示信息而且須強制修改為正確醫(yī)囑。至今共建立6000余條管理規(guī)則和藥品規(guī)則，內(nèi)容涉及特殊人群用藥(如妊娠期、兒童禁用藥)、適應(yīng)癥、用法用量、配伍禁忌、療程、藥物/食物相互作用、處方/醫(yī)囑權(quán)限、重復(fù)用藥、過敏等，進而從臨床用藥的各個環(huán)節(jié)規(guī)范了醫(yī)師的用藥行為和保障了用藥合理安全。

3.處方/醫(yī)囑前置性審核。醫(yī)院自2018年開始實行住院醫(yī)囑審核，后逐漸推廣至全病區(qū)和門診前置性審方。藥劑科培養(yǎng)有專職審方藥師3人，經(jīng)浙江省審方藥師培訓(xùn)后取得《處方審核藥師培訓(xùn)崗位證書》；整個審方團隊由專職審方藥師和臨床藥師組成，其他藥師也經(jīng)浙江省《審方能力訓(xùn)練營》系統(tǒng)化學(xué)習并考試通過。利用合理用藥軟件初篩結(jié)合審方藥師人工審核的模式，審方團隊重點對初篩出來的醫(yī)囑進行適宜性審核，保障了安全合理用藥。

保障醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)合理化

醫(yī)院藥品供應(yīng)是合理用藥的前端，建立動態(tài)調(diào)整機制、藥品評價和遴選機制可促進醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)合理化，進而保證治療效果、降低藥物治療費用、減少藥物濫用和藥源性疾病發(fā)生。臨床藥師可在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(以下簡稱藥事會)專家調(diào)整醫(yī)院藥品目錄時提供詳細的藥品信息和臨床用藥信息，這樣便于他們做出抉擇。(1)新藥引進前評價。醫(yī)院共有4名臨床藥師分別擔任藥事會下設(shè)的抗感染藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物和腸外營養(yǎng)藥物專家組成員，參與對應(yīng)藥物的新藥引進前評價；2名臨床藥師擔任藥事會秘書，負責除上述藥品外的新藥引進前評價。評價時，重點整理新申請藥品和本院在用同類藥品的規(guī)格、單價、用法用量、日費用、醫(yī)保、基藥、指南推薦優(yōu)先級別以及其他優(yōu)缺點比較等信息。評價表見圖1。(2)新藥引進后評價。臨床藥師對新引進藥品臨床使用過程進行評價，評價內(nèi)容包括藥品使用情況(含使用量、金額和主要使用科室)、用藥疏失例數(shù)、抱怨情況、不良反應(yīng)、不良品率及臨床使用評價(用藥成效、合理率)等，評估表見圖2：①新引進高危藥品和上市5年內(nèi)新藥每月評估，連續(xù)6個月；若評價期內(nèi)出現(xiàn)2例以上嚴重不良反應(yīng)，提前上藥事會討論；②上市大于5年藥品，每3個月評估，連續(xù)6個月；若評價期內(nèi)出現(xiàn)一般不良反應(yīng)5例以上或嚴重不良反應(yīng)2例以上，提前上藥事會討論。(3)醫(yī)院常規(guī)供應(yīng)藥品使用信息。重點收集發(fā)生嚴重不良反應(yīng)、存在共性不合理用藥等信息。上述信息提交藥事會，經(jīng)藥事會專家討論后，做出限制處方權(quán)、適應(yīng)癥或淘汰決定，如硫辛酸注射液存在較大濫用風險，限定適應(yīng)癥為“糖尿病周圍神經(jīng)病變”，限定處方權(quán)限為“內(nèi)分泌科醫(yī)師開具”；富馬酸伊布利特注射液因發(fā)生嚴重心臟不良反應(yīng)，限定“僅心血管內(nèi)科醫(yī)師開具醫(yī)囑，并在心電監(jiān)護下使用”；小兒咳喘靈口服液因規(guī)格問題導(dǎo)致5歲以上兒童日用量需1盒，且單價較高，給予淘汰。

圖1 新藥引進前評價表

圖2 新藥引進后評估表

總結(jié)

隨著醫(yī)療改革的推進，醫(yī)院藥學(xué)需要實現(xiàn)服務(wù)模式和工作中心的轉(zhuǎn)變，逐漸從“以藥品為中心的保障藥品供應(yīng)”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行牡暮侠碛盟帯狈?wù)模式。藥師可通過發(fā)揮專業(yè)特長，以多種形式促進臨床安全性、有效性以及充分考量經(jīng)濟性，切實參與醫(yī)院DRG管理，進而逐步實現(xiàn)工作模式的轉(zhuǎn)變和自我價值的體現(xiàn)。