□ 曾祥嫚 ZENG Xiang-man 吳姍姍 WU Shan-shan 茅月存 MAO Yue-cun 楊毓芳 YANG Yu-fang

Objective To evaluate the surgical inpatient service capacity of a general hospital using DRGs indexes, so as to provide data support for refine management and continuous improvement of medical service performance. Methods The 21 surgical departments of a tertiary general hospital in Ningbo City were taken as the research subjects. The inpatient service capacity of the departments was evaluated by TOPSIS and RSR method using the indicators of 2018 including the number of Diagnosis Related Groups(DRGs), the total weight of DRGs, the case mix index (CMI), the number of difficult cases (RW≥2), the number of third and fourth grade operation cases, time consumption index and cost consumption index. The combination of TOPSIS and RSR methods were used to comprehensively evaluate the inpatient medical service capacity of each surgical department in 2018. Results Among the 21 departments, department A13, A18 and A19 were evaluated as good; department A1, A2, A3, A4, A5, A8, A9, A11, A12, A14, A15, A16, A17 and A20 were evaluated as middle; department A6, A7, A10, A21 were evaluated as bad. Conclusion Combination of TOPSIS and RSR method based on DRGs indicators is scientific for evaluating the surgical inpatient service capacity of general hospitals.

診斷相關(guān)組(Diagnosis-related groups, DRGs)作為醫(yī)療服務(wù)的管理工具，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療績效管理和醫(yī)療費用管理[1]。為綜合了解寧波市某三甲綜合醫(yī)院外科住院醫(yī)療服務(wù)能力水平，本研究選取DRGs組數(shù)、DRGs總權(quán)重數(shù)、CMI值、疑難病例(RW≥2)例數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等DRG指標，應(yīng)用TOPSIS (Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution)法結(jié)合RSR(Rank Sum Ratio)法對2018年各外科科室住院醫(yī)療服務(wù)能力進行綜合評價，為醫(yī)院和科室精細化管理、持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)績效提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1.資料來源。資料來源于2018年寧波市某三甲綜合醫(yī)院住院病例病案首頁數(shù)據(jù)上傳至該院DRGs績效考核系統(tǒng)后，經(jīng)上海聯(lián)眾分組器(2016版)分組后的結(jié)果，研究對象為該院21個外科科室(A1—A21)。

2.評價指標。根據(jù)分組器分組后的結(jié)果，計算代表各外科科室醫(yī)療服務(wù)能力的指標：DRGs組數(shù)、DRGs總權(quán)重數(shù)、CMI值、疑難病例(RW≥2)例數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)，這5項指標均為正向指標，其值越大越優(yōu)；計算代表各外科科室醫(yī)療服務(wù)效率的指標：時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)，這兩項指標均為負向指標，其值越小越優(yōu)；由于2018年各外科科室“低風險死亡率”均為0，本次評價研究不采用此指標。

3.研究方法。應(yīng)用TOPSIS法結(jié)合RSR法對各外科科室住院醫(yī)療服務(wù)能力進行綜合評價[2]。其主要步驟如下：(1)對指標進行同趨化與歸一化處理：將原始資料中的低優(yōu)指標取負值，使其轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標，然后對同趨化后的原始數(shù)據(jù)矩陣進行歸一化處理，以此消除指標計量單位的影響，即：表示第i個評價對象在第j個指標上的取值，aij為歸一化處理后第i個評價對象在第j個指標上的取值；(2)求有限方案中的最優(yōu)方案A+和最劣方案A-，最優(yōu)方案為：最劣方案為：分別為第j個指標的最大值和最小值；(3)求各評價對象與最優(yōu)方案和最劣方案間的距離(4)求各評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度Ci：Ci值越大，評價結(jié)果越優(yōu)；(5)結(jié)合RSR法分檔：對Ci值大小進行秩次排序，得到各秩次的百分率及其對應(yīng)的概率值(Probit)；以Ci為因變量，Probit為自變量，建立回歸方程Ci=a+b*Probit；根據(jù)最佳分檔原則，結(jié)合合理分檔數(shù)表的分檔標準，將結(jié)果分為好、中、差3檔，上分界百分位數(shù)為0.15866，下分界百分位數(shù)0.84134，對應(yīng)的上分界概率單位值4，下分界概率單位值6，根據(jù)回歸方程計算上分界Ci值及下分界Ci值，將各理論Ci值與上、下分界Ci值進行對比，得出分檔結(jié)果；通過方差分析判斷分檔是否有效。

本研究采用Microsoft Excel2007建立數(shù)據(jù)庫，SAS9.2進行數(shù)據(jù)處理及分析。

結(jié)果

1.各外科科室住院醫(yī)療服務(wù)能力指標。21個外科科室，A15科DRGs組數(shù)最多(155)，治療病例所覆蓋疾病類型的范圍最廣；A12科DRGs總權(quán)重數(shù)最高(4152.33)，住院服務(wù)總產(chǎn)出最多；A13科CMI值最大(4.0504)，平均技術(shù)難度水平最高；A19科RW≥2的病例數(shù)最多(825)，收治疑難患者最多；A19科三四級手術(shù)最多(1112)，開展疑難大手術(shù)能力最強；A17科時間消耗指數(shù)最低(0.8315)，治療同類疾病所花費的時間最少；A3科費用消耗指數(shù)最低(0.8857)，治療同類疾病所花費的費用最低，結(jié)果見表1。

表1 外科科室住院醫(yī)療服務(wù)能力指標

2.TOPSIS綜合評價方法

2.1 有限方案中的最優(yōu)方案A+和最劣方案A-。根據(jù)各外科科室住院醫(yī)療服務(wù)能力指標歸一化矩陣，得到有限方案中的最優(yōu)方案：A+=(0.3920，0.3557，0.6400，0.5413，0.4131，-0.1783，-0.1915)；最劣方案：A-=(0.0582，0.0672，0.0823，0.000，0.0030，-0.2426，-0.2403)。

2.2 各外科科室指標值與最優(yōu)方案和最劣方案間的距離Di+和Di-、與最優(yōu)方案的相對接近程度Ci及排序結(jié)果。各外科科室指標值與最優(yōu)方案和最劣方案間的距離Di+和Di-見表3，Di+值越小越優(yōu)，Di-值越大越優(yōu)，根據(jù)公式計算各評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度Ci，結(jié)果見表3，根據(jù)Ci值從高到低依次排序，A18科Ci值最高，外科住院醫(yī)療綜合服務(wù)能力最強。

表2 科室指標值與最優(yōu)方案的相對接近程度Ci及排序結(jié)果

表3 科室住院醫(yī)療服務(wù)能力綜合評價結(jié)果

表3 DRG醫(yī)保結(jié)算獎罰調(diào)節(jié)比例表

3.結(jié)合RSR法分檔?；貧w方程Ci=0.9833-0.1260 Probit，F(xiàn)=230.99，p＜0.0001；上分界 Ci值 0.4795，下分界Ci值0.2275，各理論Ci值及分檔結(jié)果見表4。對分檔結(jié)果進行方差分析，Bartlett方差齊性檢驗顯示各檔方差齊(χ2=0.7786，p=0.6775)，三檔在總體差異上具有統(tǒng)計學意義(F=28.37，p＜0.0001)，通過SNK兩兩比較，好中差各檔間差異均具有統(tǒng)計學意義。

討論

科學評價醫(yī)療服務(wù)績效是醫(yī)療服務(wù)管理的基礎(chǔ)。如何從多維度、多層面、多因素科學評價醫(yī)療服務(wù)績效，系統(tǒng)分析醫(yī)療服務(wù)特點，提升醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出之間的可比性是現(xiàn)階段評價醫(yī)療服務(wù)績效的難點。DRGs誕生于20世紀60年代的美國，其起源要追溯到20世紀20年代醫(yī)療服務(wù)當中的一個實際問題，即“如何比較出醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣以便做出適當?shù)倪x擇？”回答這個問題的最大困難在于不同的醫(yī)療服務(wù)提供者之間收治患者的數(shù)量和類型不同，難以直接比較。為了應(yīng)對這個困難，產(chǎn)生了“病例組合”。將臨床過程相近和資源消耗相當?shù)牟±诸惤M合成若干組別，組與組之間制定不同的“權(quán)重”反映各組的特征，同組之間的病例可直接比較，不同組之間的病例經(jīng)過權(quán)重的調(diào)整后再進行比較[1,3]。DRGs是眾多“病例組合”中的一種，基于DRGs指標的績效評價更加科學、全面，已在全國多個地區(qū)多家醫(yī)院實施并取得了良好的效果[1]。本研究DRGs組數(shù)、DRGs總權(quán)重數(shù)、CMI值、疑難病例(RW≥2)例數(shù)、三四級手術(shù)例數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)7項指標，分別代表各外科科室治療疾病所覆蓋疾病類型的范圍、住院服務(wù)總產(chǎn)出(風險調(diào)整后)、治療病例的技術(shù)難度水平、疑難病例治療能力、開展疑難大手術(shù)的能力、治療同類疾病所花費的時間和治療同類疾病所花費的費用。這些指標較傳統(tǒng)指標更加準確和科學，評價結(jié)果更貼近醫(yī)院的實際情況。

TOPSIS法是一種簡單、快速、實用的綜合評價方法，其對樣本無特殊要求，靈活性強，用原始數(shù)據(jù)直接運算，信息損失少，其結(jié)果準確的反映各個評價方案間的差距，已廣泛應(yīng)用于效益評價、衛(wèi)生決策、衛(wèi)生事業(yè)管理等多個領(lǐng)域。但該法有一定的局限性，評價結(jié)果易受異常值的影響，且不能對評價對象進行分檔歸類，而RSR法則可彌補這一缺陷[4-5]。兩種方法的結(jié)合，提高了統(tǒng)計分析的效能，使評價結(jié)果更加具有準確性、客觀性、實用性，可以將其應(yīng)用于醫(yī)院各科室住院醫(yī)療服務(wù)能力綜合評價體系。

需要注意的是基于DRGs指標的醫(yī)療服務(wù)績效評價的關(guān)鍵在于科學合理的DRGs分組，而DRGs分組的唯一數(shù)據(jù)來源是病案首頁數(shù)據(jù)，其完整性、準確性及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴謹性對結(jié)果十分關(guān)鍵，直接影響到病例的疾病診斷相關(guān)分組，進而也影響到醫(yī)院基于DRGs的績效評價結(jié)果的客觀性和準確性[1,6-7]。因此醫(yī)院管理者要積極引導臨床醫(yī)師和編碼員充分認識到病案首頁信息的重要性，定期舉辦病案首頁填寫規(guī)范化培訓和疾病分類編碼專題培訓，規(guī)范臨床醫(yī)師的標準診斷用語，加快信息系統(tǒng)建設(shè)速度，完善病案首頁計算機監(jiān)控系統(tǒng)，主動開展病案首頁質(zhì)量評估及病歷內(nèi)涵質(zhì)控工作。