□ 俞威 YU Wei 云淑林 YUN Shu-lin

In the early stage of COVID-19 epidemic, the medical institutions in some regions had insufficient emergency response ability in public health emergencies. This study took the medical institutions of Zhejiang Province as research subjects and studied on their emergency response ability indexes from four dimensions: emergency system construction, emergency response ability, emergency analysis and monitoring capability,and emergency ability improvement. The study used Delphi method to screen the evaluation indicators, variation and Kendall coordination coefficient to test the degree of coordination of expert opinions, and the analytic hierarchy process to determine the weight of each index in the evaluation system. In this study, 20 experts participated in the Delphi consultation, and the effective response rate of the questionnaires of two rounds were 85% and 88.2%, respectively. An evaluation index system composed of 4 primary indexes, 11 secondary indexes, and 35 tertiary indexes was established.

突如其來的新冠肺炎疫情，考驗(yàn)了我國政府的公共衛(wèi)生應(yīng)急能力，同樣全球公共衛(wèi)生體系也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。新冠肺炎疫情初期，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的研判、處置、控制、防護(hù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急意識(shí)較弱，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重視程度不夠，日常培訓(xùn)不到位，對(duì)應(yīng)急預(yù)案不熟悉，對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)不清楚，不能規(guī)范地按照流程處理突發(fā)事件。因此積極探索建立衛(wèi)生應(yīng)急能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，找出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的薄弱環(huán)節(jié)，需要開展科學(xué)性和系統(tǒng)性的客觀評(píng)價(jià)研究，繼而持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作質(zhì)量[1]。

研究內(nèi)容

1.評(píng)價(jià)對(duì)象。浙江省于2020年1月23日啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，實(shí)行最嚴(yán)格的全面排查、最果斷的隔離觀察和保護(hù)措施、最快速的技術(shù)攻關(guān)等10大最嚴(yán)舉措，進(jìn)一步提升各項(xiàng)防控措施的精準(zhǔn)性、有效性和覆蓋面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的核心組織，是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要防治機(jī)構(gòu)和最先感知部門，是承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治的主要機(jī)構(gòu)，其能力強(qiáng)弱直接關(guān)系到整個(gè)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的成敗。浙江省作為沿海經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)省份，人口流動(dòng)和對(duì)外貿(mào)易頻繁[2]。本文以浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生應(yīng)急能力評(píng)價(jià)的主要對(duì)象，探索建立應(yīng)急能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，為政府決策以及其他省份參考提供依據(jù)。

2.評(píng)價(jià)專家。根據(jù)代表性、權(quán)威性、公平性原則，從浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)類高校選取了具有公共事業(yè)管理或預(yù)防醫(yī)學(xué)工作經(jīng)歷的20名專家，要求對(duì)衛(wèi)生應(yīng)急管理工作熟悉并有研究，具有10年以上相關(guān)工作經(jīng)歷，專業(yè)技術(shù)人員要求具有中級(jí)及以上職稱。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選。評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選采取定性預(yù)測方法——德爾菲法[2]。通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)并收集整理浙江省衛(wèi)生應(yīng)急相關(guān)政策文件，將評(píng)價(jià)指標(biāo)分為3個(gè)層級(jí)，其中一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)對(duì)指標(biāo)必要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，三級(jí)指標(biāo)應(yīng)同時(shí)評(píng)價(jià)必要性和可行性。評(píng)分范圍為1～5分，很重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)。專家意見集中程度根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)必要性和可行性的算術(shù)平均數(shù)來體現(xiàn)，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)來檢驗(yàn)。變異系數(shù)為指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值，數(shù)值越小表示專家協(xié)調(diào)程度越好，一般要求＜0.25?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)(W)范圍在0～1，數(shù)值越大表示專家協(xié)調(diào)程度越好，在p＜0.05的顯著水平下，經(jīng)過兩輪咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)提升，體現(xiàn)專家意見趨于集中[3-5]。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重。評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重確定采用定性和定量相結(jié)合的多準(zhǔn)則決策評(píng)價(jià)方法——層次分析法。(1)首先是建立遞階層次結(jié)構(gòu)，根據(jù)決策的目的、備選方案、考慮因素等，設(shè)計(jì)最高層(一級(jí)指標(biāo))、中間層(二級(jí)指標(biāo))、最底層(三級(jí)指標(biāo))。(2)構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣，判斷矩陣的元素采用Santy的1～9標(biāo)度方法，對(duì)相對(duì)必要性和可行性進(jìn)行比較分析。(3)計(jì)算權(quán)重值及其一致性檢驗(yàn)，計(jì)算判斷矩陣最大特征根。經(jīng)歸一化處理后，每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重w就是對(duì)上一層的重要性排序權(quán)值。進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，用于判斷權(quán)重分配的合理性。若CR＜0.1時(shí)，則通過一致性檢驗(yàn)，表示權(quán)重分配合理，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3-5]。

5.統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS13.0軟件、excel2007軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析。

研究結(jié)果

1.評(píng)價(jià)專家基本情況。本研究選取了20名專家，分別來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)10人(省級(jí)3人、市級(jí)7人)；衛(wèi)生行政部門5人；醫(yī)學(xué)類高校5人。20名專家中男性11人，女性9人；學(xué)歷本科6人，碩士及以上14人；從事專業(yè)為衛(wèi)生應(yīng)急工作7人，醫(yī)院管理研究10人，疾病預(yù)防控制工作3人；平均工作經(jīng)歷11.7年；專業(yè)技術(shù)人員副高以上職稱占55%。

2.咨詢表回收情況。本研究開展兩輪專家咨詢，第一輪和第二輪共發(fā)出37份咨詢表，有效回收率分別為85%和88.2%。為保持咨詢的連續(xù)性，第二輪發(fā)放咨詢表的專家即第一輪回收有效咨詢表的專家。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建。專家小組討論意見提出評(píng)價(jià)指標(biāo)較多不易操作，二級(jí)指標(biāo)總數(shù)由13個(gè)減少至11個(gè)，三級(jí)指標(biāo)總數(shù)由50個(gè)減少至38個(gè)；每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)細(xì)化程序要求一致，調(diào)整16個(gè)指標(biāo)描述；評(píng)價(jià)指標(biāo)不考慮不可抗力因素等自然災(zāi)害以及故意拖延時(shí)間等外部因素；指標(biāo)設(shè)置重點(diǎn)突出應(yīng)急處置規(guī)范性和及時(shí)性。本研究對(duì)專家意見集中程度和專家意見協(xié)調(diào)程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)過專家反復(fù)征詢和反饋，專家意見集中程度，三級(jí)指標(biāo)必要性和可行性的算術(shù)平均數(shù)均≥3分。專家意見協(xié)調(diào)程度，第一輪咨詢?nèi)?jí)指標(biāo)中CV超過0.25的共有3項(xiàng)(予以刪除)，第二輪咨詢CV均不超過0.25。對(duì)二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分析，卡方檢驗(yàn)p值均不超過0.01，且第二輪咨詢各級(jí)指標(biāo)W均較第一輪有所上升，說明意見基本趨向一致，最終篩選出評(píng)價(jià)指標(biāo)，咨詢專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。專家根據(jù)層次分析法，整理各級(jí)指標(biāo)必要性和可行性的均值，采用兩兩賦值法，建立比較矩陣，計(jì)算各層次指標(biāo)的權(quán)重值及其一致性，具體指標(biāo)及權(quán)重見表2。

表1 浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力第二輪咨詢專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

表2 浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

討論

1.應(yīng)急能力評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選。由于應(yīng)急工作涉及領(lǐng)域廣內(nèi)容雜，在缺乏統(tǒng)一構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)和方法的情況下，易導(dǎo)致評(píng)價(jià)目的、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)方式出現(xiàn)明顯差別，不利于評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定。本研究從應(yīng)急體系建設(shè)、應(yīng)急處置能力、應(yīng)急分析監(jiān)測能力、應(yīng)急能力質(zhì)量改進(jìn)4個(gè)維度進(jìn)行應(yīng)急能力指標(biāo)研究，尤其關(guān)注應(yīng)急處置能力重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。經(jīng)過兩輪德爾菲法咨詢，專家意見集中程度和專家意見協(xié)調(diào)程度較好，評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選較為合理[6]。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重。權(quán)重比例按照從高到低排名，前5位的三級(jí)指標(biāo)分別是：

(1)現(xiàn)場應(yīng)急指揮及時(shí)到位(0.0543)。在新冠肺炎疫情發(fā)現(xiàn)后，明確事件處置的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和指揮機(jī)構(gòu)，第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，是保證運(yùn)轉(zhuǎn)正常、指揮有力事件、有序處置的前提，因此現(xiàn)場應(yīng)急指揮及時(shí)到位顯得尤為重要[7]。

(2)有院內(nèi)外和醫(yī)院內(nèi)部各部門協(xié)調(diào)機(jī)制(0.0502)?，F(xiàn)代

醫(yī)院管理越來越重視建立各部門協(xié)調(diào)的危機(jī)管理機(jī)制，建立應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制實(shí)質(zhì)就是建立跨部門合作的危機(jī)管理機(jī)制，明確有關(guān)部門的職責(zé)任務(wù)，建立指揮協(xié)同關(guān)系，指導(dǎo)各部門應(yīng)急準(zhǔn)備能力和反應(yīng)能力建設(shè)，對(duì)疫情處置起到了關(guān)鍵作用[8]。

(3)輿情監(jiān)測與快速反饋(0.0471)。各級(jí)醫(yī)院在新冠肺炎疫情的輿情處理上，須按照快速、準(zhǔn)確、透明的原則，協(xié)調(diào)醫(yī)院宣傳部門，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)公眾關(guān)切，接受新聞媒體采訪，后期運(yùn)用官網(wǎng)、微信等新媒介，配合上級(jí)部門及時(shí)發(fā)布疫情防控相關(guān)信息，廣泛傳播公眾自我防護(hù)知識(shí)技能，提醒公眾做好自我防護(hù)[9]。

(4)應(yīng)急物資完備(0.0466)。逐步健全統(tǒng)一的應(yīng)急物資保障體系，依托大型傳染病?？漆t(yī)院、國家醫(yī)學(xué)中心或大型綜合醫(yī)院建立國家級(jí)應(yīng)急醫(yī)療物資戰(zhàn)略儲(chǔ)備基地。選取部分區(qū)域醫(yī)療中心建立區(qū)域性應(yīng)急醫(yī)療物資戰(zhàn)略儲(chǔ)備庫，確保一旦疫情發(fā)生后能夠12小時(shí)快速送達(dá)[10]。

(5)應(yīng)急預(yù)案和演練腳本符合規(guī)范(0.0463)。加強(qiáng)公共衛(wèi)生法規(guī)和預(yù)案建設(shè)，構(gòu)建體系完備、相互銜接、運(yùn)行高效的公共衛(wèi)生法律體系。健全預(yù)案和標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)修訂完善衛(wèi)生應(yīng)急總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，提高預(yù)案的針對(duì)性、可操作性。

目前的應(yīng)急能力指標(biāo)研究，多從自身認(rèn)知和工作實(shí)際出發(fā)，缺乏細(xì)化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，存在著如何進(jìn)一步實(shí)踐應(yīng)用的問題。應(yīng)急能力評(píng)價(jià)工作的應(yīng)用前景應(yīng)以持續(xù)改善為主要目的，下一步需要在開展實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，注重橫向與縱向比較相結(jié)合，上級(jí)督導(dǎo)與自我評(píng)價(jià)相結(jié)合，在實(shí)踐中不斷完善應(yīng)急能力評(píng)價(jià)管理。