葉秋芳，徐梅，劉瓊芳

（梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 梅州 514000）

0 引言

子宮內(nèi)膜息肉（EMP）在婦產(chǎn)科中較為常見，多發(fā)于育齡期、絕經(jīng)后女性群體，至今病因未明，只認(rèn)為可能與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。EMP可引起患者子宮不規(guī)則出血、腹痛及不孕等，嚴(yán)重影響其身心健康[1]。西醫(yī)對(duì)于EMP的治療原則為切除息肉，改善癥狀，降低復(fù)發(fā)率。宮腔鏡手術(shù)屬于近年來臨床治療EMP的首選方法，但術(shù)后一些患者癥狀改善不理想、病情復(fù)發(fā)等大大降低了患者對(duì)此術(shù)式的滿意度[2]。有報(bào)道指出，在宮腔鏡手術(shù)治療EMP術(shù)后聯(lián)合中藥湯劑治療有助于提高臨床療效[3]。鑒于此，本研究分析了加味桂枝茯苓湯聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療氣滯血瘀型EMP的療效，旨在為臨床提供更多參考信息，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2019年1月至2020年7月在我院行宮腔鏡手術(shù)治療的患者進(jìn)行前瞻性臨床研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合B超檢查結(jié)果提示為EMP，且伴有子宮不規(guī)則出血者；②術(shù)前3個(gè)月未接受過相關(guān)藥物治療者；③患者及其家屬對(duì)本研究相關(guān)信息均完全知情，自愿參與其中。中醫(yī)符合新世紀(jì)（第二版）《中醫(yī)婦科學(xué)》中氣滯血瘀型癥瘕，主癥：下腹部結(jié)塊，觸之有形，按之痛或無痛，小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色黯；次癥：精神抑郁，胸悶不舒，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)；舌脈：舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈沉弦澀。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重性主要臟器功能不全者；②存在惡性病變者；③有精神或是意識(shí)障礙，無法配合進(jìn)行研究者。研究期間，共收入67例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的氣滯血瘀型EMP患者，其中腎功能不全者2例、存在惡性病變者5例，均予以排除，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者進(jìn)行研究。依照治療方式分為觀察組與研究組，各30例。研究組患者年齡21～50歲，平均（43.39±3.12）歲；子宮不規(guī)則出血時(shí)間8～27d，平均（13.26±3.85）d；月經(jīng)量130～364mL，平均（245.37±62.10）mL。參照組患者年齡22～49歲，平均（43.33±3.47）歲；子宮不規(guī)則出血時(shí)間7～28d，平均（13.31±4.21）d；月經(jīng)量133～360mL，平均（243.20±56.85）mL。對(duì)比兩組患者年齡、子宮不規(guī)則出血時(shí)間及月經(jīng)量等基線資料發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

相關(guān)儀器與設(shè)備為日本Olympus宮腔鏡與膨?qū)m機(jī)，將0.9%氯化鈉注射液作為膨?qū)m介質(zhì)，設(shè)置膨?qū)m壓力為80～100mmHg，并將膨?qū)m流速設(shè)置為150～300mL/min。在月經(jīng)前半周期對(duì)兩組患者行宮腔鏡手術(shù)治療，在術(shù)前1d晚上在患者陰道后穹窿部位放入0.4mg米索前列腺片，實(shí)施宮頸預(yù)處理。在施行宮腔鏡手術(shù)時(shí)進(jìn)行全面刮宮處理，并切除EMP深度為根蒂下的內(nèi)膜組織全層，且認(rèn)真修整EMP根蒂附近過于粗糙的子宮內(nèi)膜，并于術(shù)后進(jìn)行為期3d的抗炎治療。參照組術(shù)后給予常規(guī)孕激素治療：指導(dǎo)患者于周期性月經(jīng)后半周期進(jìn)行口服黃體酮200mg/日（浙江醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040982）治療,連續(xù)10天。研究組術(shù)后在常規(guī)孕激素治療基礎(chǔ)上給予加味桂枝茯苓湯治療，藥方組成如下：益母草30g，茯苓15g，桂枝、桃仁、赤芍、丹皮、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、茜草、川芎、木香、丁香各10g。對(duì)于月經(jīng)量較多者另加炒蒲黃、三七及五靈脂；對(duì)于經(jīng)期明顯延長(zhǎng)者另加牛膝；對(duì)于經(jīng)期腹痛嚴(yán)重者另加制香附、元胡；對(duì)于瘀熱互見者另加藕節(jié)炭、生地黃及黃芩。將上述藥材加水煎取藥液200mL，在經(jīng)期開始時(shí)每日1劑，分為早晚兩次服用，連續(xù)服用7劑。兩組患者治療時(shí)間均為3個(gè)經(jīng)期。

1.3 觀察指標(biāo)

①月經(jīng)改善情況：記錄兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)月經(jīng)量，包括月經(jīng)量多（＞60mL）、正常（20～60mL）、少（＜20mL），對(duì)比兩組月經(jīng)正常率。②子宮內(nèi)膜厚度：記錄兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜厚度變化。③不良反應(yīng)：記錄兩組類庫欣綜合征、肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率并對(duì)比。④復(fù)發(fā)率：記錄兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率并對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)用表示，行t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)及定性數(shù)據(jù)用百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)改善情況

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組月經(jīng)量正常率均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組月經(jīng)改善情況比較[n（%）]

2.2 子宮內(nèi)膜厚度

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組子宮內(nèi)膜厚度均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜厚度比較（，mm）

表2 兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)子宮內(nèi)膜厚度比較（，mm）

2.3 不良反應(yīng)

研究組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，而參照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30），略高于研究組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 復(fù)發(fā)率

研究組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有1例患者復(fù)發(fā)，而參照組有8例患者復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率相比（3.33% VS 26.67%），研究組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706，P＜0.05）。

3 討論

EMP常伴月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及不孕癥等，同時(shí)還有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床未明確其病因，只有一些學(xué)者認(rèn)為其病因?yàn)橐韵聝煞N：①長(zhǎng)期性的慢性炎癥刺激造成子宮內(nèi)膜發(fā)生局部增生現(xiàn)象，進(jìn)而形成EMP；②雌激素水平上升，造成子宮內(nèi)膜局部雌孕激素失衡，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度增生而形成息肉[4]?，F(xiàn)階段，宮腔鏡手術(shù)是臨床治療EMP的常用方法，可有效清除息肉，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)此臨床主張于術(shù)后指導(dǎo)患者服用醋酸甲羥孕酮片等孕激素來預(yù)防復(fù)發(fā)，主要是由于孕激素可有效讓高雌激素作用的增殖期子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，致使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性剝脫，進(jìn)而有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率[5]。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療EMP后，仍有部分患者病情會(huì)復(fù)發(fā)，且服用孕激素易出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，影響患者的治療依從性[6]。因此，在宮腔鏡術(shù)后采取何種治療方法來改善EMP患者癥狀，降低復(fù)發(fā)率，成為臨床研究的重點(diǎn)。

本研究中對(duì)兩組行宮腔鏡手術(shù)的EMP患者分別采用單純?cè)屑に?、孕激素基礎(chǔ)上給予加味桂枝茯苓湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組月經(jīng)量正常率均高于參照組，而子宮內(nèi)膜厚度均低于參照組；研究組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，而參照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，略高于研究組；兩組復(fù)發(fā)率相比（3.33% VS 13.33%），研究組較低。提示加味桂枝茯苓湯聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療氣滯血瘀型EMP有助于改善患者癥狀，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)少。中醫(yī)將EMP歸屬于“癥瘕”范疇，臨床常見氣滯血瘀證型的主要病機(jī)為七情內(nèi)傷，氣機(jī)阻滯，血行受阻，致內(nèi)生瘀血，阻塞沖任、子宮，而經(jīng)血妄行、血不歸經(jīng)，導(dǎo)致經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)。臨床治療當(dāng)以活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、散結(jié)消癥為原則[7-8]。加味桂枝茯苓湯中桂枝溫通血脈，茯苓滲濕健脾，以利行血，與桂枝同用能入陰通陽；桃仁、赤芍、丹皮、益母草可活血化瘀；當(dāng)歸可養(yǎng)血活血，茜草可止血化瘀，川芎可活血祛瘀、理氣止痛，丁香、木香行氣導(dǎo)滯，三棱破血中之氣滯，莪術(shù)可逐氣分之血瘀，消癥散結(jié)，諸藥合用共奏活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、散結(jié)消癥之功效[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)歸具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用；茜草有輕度止血的作用，有助于減少患者子宮出血量；當(dāng)歸有改善血液微循環(huán)的作用，可有效促進(jìn)宮腔微循環(huán)，從而改善其內(nèi)環(huán)境，緩解宮腔炎癥，達(dá)到預(yù)防EMP復(fù)發(fā)的目的[10-12]。

綜上所述，在行宮腔鏡手術(shù)的氣滯血瘀型EMP患者術(shù)后采用加味桂枝茯苓湯進(jìn)行治療可有效改善其臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，且臨床安全性較高，具有臨床推廣意義。