程思雨，熊國華，高洪娣，沙喜，張少軍，閔麗，應(yīng)光耀

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，上海 201800）

0 引言

痔是直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的直腸靜脈叢發(fā)生擴大、曲張所形成的柔軟靜脈團[1]。手術(shù)切除是目前有效解除癥狀的治療方法，但手術(shù)時易損傷神經(jīng)組織，一方面致炎癥遞質(zhì)釋放，中樞興奮性增強，導(dǎo)致痛覺超敏，另一方面引起括約肌痙攣及微循環(huán)障礙，出現(xiàn)血液淋巴回流障礙導(dǎo)致的水腫，所以術(shù)后疼痛水腫常見，達不到預(yù)期的手術(shù)治療效果，因此為提高療效，改善術(shù)后常見并發(fā)癥，減輕患者痛苦，本院采取艾菊膏熱熨長強穴治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選的120病例均來自上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2018年6月至2019年12月間行混合痔外剝內(nèi)扎式手術(shù)治療的住院的患者。隨機分成四組，治療1組30例患者中男16例，女14例；年齡29～61歲，平均43歲；病程2～30年；治療2組30例患者中男13例，女17例，年齡28～64歲，平均43歲；病程2～30年；治療3組30例患者中男16例，女14例，年齡23～65歲，平均45歲；病程3～30年；對照組30例患者中男17例，女13例，年齡24～64歲，平均45歲；病程3～14年。經(jīng)分析本資料在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 一般情況比較比較

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會發(fā)布的2006年版《痔臨床診治指南》[2]中II度及以上內(nèi)痔伴有外痔的混合痔診斷標準。

1.3 納入標準

①年齡介于18～65歲之間；②符合《痔臨床診治指南》II度及以上內(nèi)痔伴有外痔的混合痔診斷標準，且中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀型，行外剝內(nèi)扎術(shù)的患者；③已完成完整的體格檢查及病史采集。

1.4 排除標準

①患有炎癥性腸病患者；②年齡不在18歲到65歲之間；③正在孕期或哺乳期婦女；④合并有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者；⑤精神異?；颊撸虎抻兄蹦c或肛管器質(zhì)性或癌性病變患者；⑦屬于瘢痕體質(zhì)或過敏體質(zhì)者；⑧不愿意加入本試驗，或中途因曠退出者。

1.5 脫落標準

①觀察過程中自然脫落患者；②依從性差要求自行退出者。

1.6 終止試驗標準

①試驗期間患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥加重者；②試驗期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)事件者；③試驗期間發(fā)生變異，需接受特殊治療患者。

1.7 治療方法

術(shù)后對照組常規(guī)換藥，換藥時取側(cè)臥位，先予棉球清潔傷口，給予肛泰軟膏肛注、麝香痔瘡栓肛塞以清熱利濕，斂瘡生肌、涼血消腫、活血止痛，每日早晚換藥2次；治療組則在常規(guī)換藥的基礎(chǔ)上，治療1組于長強穴處外敷艾菊膏；治療2組于長強穴處外用未涂艾菊膏的燙蘊治療包；治療3組于長強穴處外用均勻涂抹艾菊膏的燙蘊治療包；術(shù)后連用7天，每日晚換藥時治療1次。

1.8 觀察指標

觀察4組術(shù)后第1、3、5、7天肛門疼痛、創(chuàng)面水腫的證候評分情況。

1.9 評分標準

（1）疼痛評分標準：疼痛評分采用目前比較統(tǒng)一的視覺模擬評分法(VAS)[3]，讓患者根據(jù)自我感覺的疼痛程度在橫線上評分。觀察者在記錄CRF表時采用NRS評估法，即VAS評分：0分表示無痛記0分；1～3分表示輕微疼痛記1分；4～6分表示中度疼痛記2分；7～10分表示重度疼痛記3分。

（2）水腫評分標準：無水腫記0分；水腫占肛緣1/4以下記1分；1/4～1/2記2分；1/2以上記3分[4]。

1.10 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析采用 SPSS 21.0，P＜0.05認為差別有統(tǒng)計意義。統(tǒng)計描述時：計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布者用（）表示，不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)表示，等級資料、計數(shù)資料用頻數(shù)分布表示；統(tǒng)計分析時：計量資料符合正態(tài)性且方差齊者采用單因素方差分析（One-way ANOVA），各組之間兩兩比較采用SNK法；不符合正態(tài)分布者或方差不齊者，則采取非參數(shù)檢驗法（Kruskal-Wallis H檢驗）；等級資料采用非參數(shù)檢驗法（Kruskal-Wallis H檢驗），各組間兩兩比較采用4個樣本Nemenyi秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 四組間疼痛比較

術(shù)后第1天,P=0.29，各組無顯著性差異；術(shù)后第3天、第5天、第7天，P均小于0.05，各組有顯著性差異，組間兩兩比較，經(jīng)4個樣本Nemenyi秩和檢驗，術(shù)后第3天，治療3組、治療1組分別與治療2組和對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余各組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第5、7天，治療各組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組之間兩兩比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。具體分布見表1、2。

表1 四組術(shù)后疼痛評分情況比較

表2 術(shù)后疼痛兩兩比較

2.2 四組間水腫比較

術(shù)后第1天,P=0.387，各組無顯著性差異；術(shù)后第3天、第5天、第7天，P均小于0.05，各組有顯著性差異，有差異的各組之間兩兩比較，經(jīng)4個樣本Nemenyi秩和檢驗，術(shù)后第3天、第5天，治療3組與治療1組、治療2組、對照組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余各組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第7天，對照組與治療1組、治療2組、治療3組間相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療各組之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。具體分布見表3、4。

表3 四組術(shù)后水腫評分情況比較

表4 術(shù)后水腫兩兩比較

本研究顯示艾菊膏熱熨長強穴治療術(shù)后肛門疼痛、水腫方面有效，3組治療組在改善術(shù)后肛門疼痛、水腫方面效果均優(yōu)于對照組，其中，艾菊膏熱熨長強穴組效果最佳，單純使用艾菊膏和單純使用燙蘊治療包效果次之。

3 討論

古代中醫(yī)熨法是就是用酒或醋把藥物炒熱，然后布包熨摩于患處，它通過熱力的效應(yīng)使腠理組織疏通而達到治療效果的一種方法手段。后來，隨著社會的發(fā)展，炒煮藥物變得越來越少，臨床應(yīng)用也變得越來越少，雖然單純的熱敷療法在臨床上還是比較常見，但是單純的熱熨療法缺乏中醫(yī)辨證施治的理念滲透，不能發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢。本研究艾菊膏熱熨長強穴其作用原理是借燙蘊治療包的熱力將艾菊膏的藥效經(jīng)皮膚直接滲入人體內(nèi)，通過長時間刺激長強穴,使藥效借助熱力直達病所，臨床有通絡(luò)消腫、促進循環(huán)、改善肛周創(chuàng)緣氣血運行之功效，是發(fā)揮了熱效和藥效的雙重作用。長強穴位于尾骨端與肛門之間，為督脈要穴，具有療痔提肛、安神、止血、利尿、健脾理腸等功效[6]。

艾菊膏是我院肛腸科應(yīng)光耀主任的經(jīng)驗方，由七厘散化裁重新組方而成。李星[7]對56例痔瘺術(shù)后患者外用七厘膠囊換藥觀察，發(fā)現(xiàn)七厘膠囊對創(chuàng)面的止痛、止血、消腫、愈合均有很好的療效。在前人研究基礎(chǔ)上，主任將七厘散重新化裁組方，根據(jù)混合痔術(shù)后患者局部與全身情況，辨病與辨證相結(jié)合，取血竭、沒藥、乳香、冰片、吳茱萸、萊菔子、艾葉這七味成方，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療混合痔術(shù)后的優(yōu)勢，以加強活血化瘀、消腫止痛功效，結(jié)合燙蘊治療包的療效，取得可觀療效。其中，乳香具有促進多核白細胞增多的功效，可更好的發(fā)揮吞噬作用，改善人體的新陳代謝，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用。沒藥的水浸劑中含有丁香油酚，對菌類有不同程度的抑制作用?！侗静菥V目》云：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用”[8]，共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛消炎的作用。血竭屬珍貴藥材，是活血化瘀之良藥，此外，還有一定的消炎作用[9]。本品外用，有斂瘡生肌之功，常配伍乳香、沒藥，被譽為“活血之圣藥”。吳茱萸臨床多用它治療寒證。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，吳茱萸主要含揮發(fā)油，具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，能抗血小板聚集，抑制血栓形成。萊菔子現(xiàn)代實驗研究表明，萊菔子炒用的抗腎上腺素作用明顯強于生用，原因可能是炒用可促進膀胱括約肌松弛，逼尿肌痙攣，加強排尿功能，因動力不足或前列腺增生所致的排尿不暢，臨床上都有比較客觀的療效[10]。

現(xiàn)代研究表明，艾葉具有良好的止血功效，能夠明顯縮短出凝血時間，另外，艾葉亦有抗炎抗過敏鎮(zhèn)痛功效。冰片作為外用藥，可促進其他藥物的透皮吸收,增強外治效果，較多見。艾菊膏由七厘散化裁而來，主任考慮到患者術(shù)前表現(xiàn)為氣滯血瘀，瘀血較厲害，術(shù)后因手術(shù)損傷，必傷氣血，使人體氣血較手術(shù)前減弱，故恐其活血化瘀太過引起術(shù)后出血，減少了活血藥物數(shù)量，根據(jù)術(shù)后患者疾病發(fā)生的病因病機仔細辨證后，重新配伍成膏，其中以乳香、沒藥聯(lián)合使用共為君藥，取其活血止痛、化瘀止血、斂瘡生肌的功效，發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎、加快排泄、促進愈合的功效，以血竭為臣，取其“活血不留瘀、活血不出血”之作用，增加君藥活血化瘀功效；佐以吳茱萸、艾葉、萊菔子以散寒止痛、溫陽化氣、疏通經(jīng)絡(luò)、理氣消腫，以鎮(zhèn)痛止血、消炎、促創(chuàng)面愈合、同時促進逼尿肌收縮改善排尿功能；冰片苦寒，能清熱止痛、瀉火解毒、消腫，外用時主要是促進藥物經(jīng)皮膚吸收，上藥共為佐使之藥，共同發(fā)揮活血化瘀、行氣消腫的作用。

綜上所述，艾菊膏熱熨長強穴在治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥方面，對于治療術(shù)后肛門部疼痛、水腫有明顯的療效，其具體機理可能為艾菊膏熱熨長強穴使藥物局部借助于熱源應(yīng)用創(chuàng)面附近穴位，增加止痛作用，增加對感覺神經(jīng)刺激，以減少致痛物質(zhì)及炎性介質(zhì)釋放，提高痛覺閾值；同時改善肛門部微循環(huán)，增加血流量，加快血液、淋巴回流，增強病理產(chǎn)物的代謝能力，促進成纖維細胞增殖及膠原蛋白沉積，促進細胞再生長，減輕因致痛物質(zhì)滯留引起的疼痛和血液淋巴回流受阻引起的水腫，加速創(chuàng)面愈合。本研究驗證了艾菊膏穴位燙蘊治療混合痔術(shù)后肛門疼痛、水腫的臨床療效，無明顯不良反應(yīng)，利于患者康復(fù)，是減輕患者術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。