李穗芳，褚麗萍，武春梅，劉曉玲，張琴，張蓓蓓

（上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201611）

0 引言

當(dāng)前醫(yī)療格局中，以糖尿病為代表的各類慢病非傳染性疾病，其全程防治管理工作，主要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來開展落實(shí)。然而，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)迄今并未找到實(shí)用好用的實(shí)踐方案做好慢病防治工作，大部分實(shí)踐是基于經(jīng)驗(yàn)開展，缺乏明確的理論作指導(dǎo)，而部分在用的理論如知信行[1]、IMB[2]等，又因?yàn)槟Ｐ途炔桓?、?duì)基層實(shí)踐的指導(dǎo)意義不大。因此，亟需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于自身工作需求和要求，尋找乃至開發(fā)出能指導(dǎo)自身工作實(shí)踐的理論模型，以提高工作效率，問投入要成效。其次，僅關(guān)注疾病罹患期的慢病管理，依然是打撈落水者的思路[3,4]，當(dāng)其投入產(chǎn)出有限時(shí)，在同等人力物力限制下，應(yīng)重視上游跳水者[5,6]的管理，更關(guān)注病前期或高危期的慢病人群防控。

本研究所在機(jī)構(gòu)——上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為上海市首批由護(hù)理團(tuán)隊(duì)親自擔(dān)綱做實(shí)做深慢病管理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。單位護(hù)理團(tuán)隊(duì)設(shè)有專門的慢病護(hù)理門診，于每周二開展專病護(hù)理門診對(duì)重點(diǎn)人群開展慢病防控管理[7]。前期已在糖尿病患者管理上取得不錯(cuò)成效，擬進(jìn)一步針對(duì)糖尿病前期患者[8]開展精準(zhǔn)健康管理，并在探索中尋求更快、更好、更省的解決方案。授權(quán)教育[9]在臨床護(hù)理上十分常用，其強(qiáng)調(diào)對(duì)患者固有疾病信念和疾病認(rèn)知的尊重和重視，從而獲得患者支持、挖掘患者潛力，主動(dòng)參與疾病管理。然而，授權(quán)教育與授權(quán)能力的形成，對(duì)何種人群最為適用，以幫助臨床工作者首要篩選出效果更顯著的人群，授權(quán)能力在何階段開始發(fā)揮作用，從而增加臨床工作者對(duì)干預(yù)的把握和信心，需要進(jìn)一步明確。

基于此，本研究以車墩鎮(zhèn)在管的糖尿病前期患者為研究對(duì)象，通過對(duì)其授權(quán)能力、自我效能和自我管理的一線調(diào)查，結(jié)合臨床觀察與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，初步提出授權(quán)能力為自我效能[10]和自我管理行為[11-13]中介變量的假設(shè)，并構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（Structural Equation Modeling,SEM）驗(yàn)證該假設(shè)，以發(fā)現(xiàn)授權(quán)能力、自我效能和自我管理行為三者之間的內(nèi)在關(guān)系，為臨床醫(yī)護(hù)、特別是基層醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)基于授權(quán)理論的糖尿病防治干預(yù)方案提供理論依據(jù)。具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取的對(duì)象為上海市松江區(qū)車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度糖尿病高危人群篩查中符合空腹血糖受損(IFG）和糖耐量受損（IGT）診斷的患者，以使用SEM建模的最小樣本量要求確定樣本量，即200例。

糖尿病前期患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡為20～80歲；②2017年糖高危篩查有空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）的社區(qū)居民，也可同時(shí)患有其他慢性?。虎劬幼≡诒狙芯克谏鐓^(qū)；④自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神異常的病人；②患有腫瘤，且近半年內(nèi)接受過化療或放療者；③容易失訪者及就既往社區(qū)管理數(shù)據(jù)被判斷為依從性較差者；④伴有嚴(yán)重軀體功能損害的腦卒中病人；⑤嚴(yán)重視聽障礙者；⑥行動(dòng)不便不能至社區(qū)參與門診干預(yù)的患者。

糖尿病前期患者的納入過程為：由機(jī)構(gòu)慢病護(hù)理團(tuán)隊(duì)5名護(hù)士分頭對(duì)在管的、符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病前期患者進(jìn)行電話招募，遵循自愿原則，當(dāng)自愿加入本研究的糖前期患者達(dá)到200例后，停止電話招募，進(jìn)入后續(xù)的問卷調(diào)查研究階段。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

本研究采用問卷調(diào)查法，用如下量表對(duì)授權(quán)能力、自我效能以及自我管理三個(gè)潛變量進(jìn)行測(cè)量。

（1）一般資料調(diào)查表：由項(xiàng)目組基于文獻(xiàn)回顧自行編制的調(diào)查問卷。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括：①患者的個(gè)人基本信息（如性別、年齡、家庭月收入、居住情況、患病情況、健康狀況等）；②生活行為習(xí)慣（如情緒調(diào)節(jié)、飲食習(xí)慣、吸煙情況、飲酒情況、體力活動(dòng)情況、睡眠情況、服藥依從性等）；③生化指標(biāo)（如糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等）。其中，生化指標(biāo)檢查結(jié)果由車墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采集標(biāo)本化驗(yàn)后得到。

（2）糖尿病授權(quán)評(píng)分表DAWN簡化版（DES-SF）：量表包含5個(gè)條目[14]，采用Likert 6級(jí)計(jì)分法，每個(gè)問題包括6個(gè)選項(xiàng)，分值分別為1～6，1分→“從未”，6分→“總是”，所得分?jǐn)?shù)求和，總分為5～30分，得分越高代表其授權(quán)能力越強(qiáng)，Cronbach’s α系數(shù)為0.804，內(nèi)容效度為0.925。

（3）糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）：量表包括20個(gè)條目[15]，主要是糖尿病自我管理中可能要做的事項(xiàng)，以“0～10”表示自己執(zhí)行該事項(xiàng)自信心的程度。0分→“毫無自信”，10分→“完全自信”，所得分?jǐn)?shù)求和，總分為0～200分，得分越高代表其自我效能越強(qiáng)，Cronbach’sα系數(shù)取值范圍為0.611～0.947,重測(cè)信度Spearman相關(guān)系數(shù)為0.418～0.980。因子分析4個(gè)公因子能解釋量表全部內(nèi)容的70.38%。

（4）糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）：量表包括11個(gè)條目[6,16,17],涉及飲食（4個(gè)項(xiàng)目）、鍛煉（2個(gè)項(xiàng)目）、血糖監(jiān)測(cè)（2個(gè)項(xiàng)目）、足部護(hù)理（2個(gè)項(xiàng)目）和吸煙狀態(tài)（1個(gè)項(xiàng)目）5個(gè)方面，測(cè)量糖尿病患者在過去1周內(nèi)的一般性自我管理行為?？偡譃?～77分，得分越高代表其自我管理水平越強(qiáng)，Cronbach’s α為0.62,主成分分析提取因子8個(gè)累計(jì)貢獻(xiàn)率為0.92。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集方法

研究數(shù)據(jù)采集時(shí)間為2018年8月，項(xiàng)目組采集200名患者基本信息、基本情況、授權(quán)能力、自我管理、自我效能數(shù)據(jù)，采用訪問代填的方法，由研究所在機(jī)構(gòu)糖尿病專病護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析在SPSS 25.0和AMOS 24.0中進(jìn)行。具體分析方法如下：

相關(guān)性分析：將授權(quán)能力、自我效能、自我管理三個(gè)潛變量各自所包含的題目評(píng)分按照相應(yīng)計(jì)分方式計(jì)算出各潛變量的最終評(píng)分，借助Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，進(jìn)行相關(guān)性分析。

結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證：應(yīng)用SPSS 25.0和AMOS 24.0進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的建立、修正與評(píng)價(jià)。采用驗(yàn)證性因子分析(CFA)檢驗(yàn)測(cè)量模型，使用最大似然法 (Maximum Likelihood,ML)估計(jì)參數(shù)。其中，初始模型的確立，是基于初始假設(shè)和相關(guān)性分析結(jié)果構(gòu)建；并經(jīng)檢驗(yàn)篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，采用多種指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)模型的擬合效果，以確定最終的模型。相應(yīng)擬合指數(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)參考慣例[18]。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

參與本次研究的車墩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)居民共200人，填寫一般資料調(diào)查表200份，回收率為100%，總有效填寫率為91.5%。研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征如表1所示。

表1 調(diào)查對(duì)象人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征

2.2 授權(quán)能力、自我效能和自我管理的相關(guān)性分析

由于1名患者的行為數(shù)據(jù)缺失，最終納入授權(quán)能力、自我效能和自我管理的相關(guān)性分析的研究對(duì)象為199名患者，正態(tài)性檢驗(yàn)表明授權(quán)能力、自我效能、自我管理均滿足正態(tài)分布，其描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2所示。

表2 糖前期患者授權(quán)能力、自我效能、自我管理得分情況

進(jìn)一步，Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，授權(quán)能力、自我效能、自我管理之間存在正相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表3。

表3 授權(quán)能力、自我效能和自我管理的相關(guān)性分析

2.3 授權(quán)能力、自我效能和自我管理結(jié)構(gòu)方程模型分析

根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果可知：授權(quán)能力和自我效能均對(duì)自我管理有正向作用。經(jīng)過中介效應(yīng)分析和調(diào)節(jié)效應(yīng)分析，最終確定授權(quán)能力在三者中起到中介作用，中介效應(yīng)分析結(jié)果見表4。

表4 中介效應(yīng)分析結(jié)果

結(jié)合中介效應(yīng)分析結(jié)果，構(gòu)建授權(quán)能力、自我效能和自我管理關(guān)系理論模型如圖1所示。

圖1 授權(quán)能力、自我效能和自我管理關(guān)系理論模型

基于上述理論模型，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，根據(jù)修正指標(biāo)進(jìn)行模型修正后，得到的路徑圖如圖2所示，路徑系數(shù)估計(jì)與檢驗(yàn)結(jié)果如表5所示。

圖2 結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖（標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)）

由表5可知，自我效能對(duì)授權(quán)能力的路徑系數(shù)、授權(quán)能力對(duì)自我管理的路徑系數(shù)估計(jì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），自我效能對(duì)自我管理的路徑系數(shù)雖然不顯著（P=0.073＞0.05）,但結(jié)合中介效應(yīng)分析結(jié)果，可認(rèn)為當(dāng)前所建立的結(jié)構(gòu)方程模型中的路徑搭建是可行的。

表5 結(jié)構(gòu)方程模型路徑的估計(jì)及檢驗(yàn)值

各潛變量的標(biāo)準(zhǔn)化效果值如表6所示。自我效能對(duì)授權(quán)能力起直接影響作用，總體影響效果為0.488；授權(quán)能力對(duì)自我管理起直接影響作用，總體影響效果為0.456；自我效能對(duì)自我管理的直接影響效果和間接影響效果分別為-0.152和0.223，均具有統(tǒng)計(jì)顯著性（P＜0.05），但總體影響效果不顯著（P=0.332＞0.05），說明授權(quán)能力在自我效能與自我管理之間起到部分中介作用。

表6 結(jié)構(gòu)方程模型的標(biāo)準(zhǔn)化效果值

3 討論

3.1 增強(qiáng)糖尿病前期患者的授權(quán)能力和自我效能，提高自我管理水平

結(jié)果2.2中授權(quán)能力、自我效能和自我管理的相關(guān)性分析結(jié)果表明，三者之間存在正相關(guān)關(guān)系，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且自我效能與授權(quán)能力之間的相關(guān)程度（r=0.482，P＜0.01），遠(yuǎn)大于其與自我管理行為之間的相關(guān)程度（r=0.153，P＜0.01），而授權(quán)能力與自我管理之間的相關(guān)程度較強(qiáng)（r=0.423，P＜0.01），說明授權(quán)能力和其他兩個(gè)變量之間都具有強(qiáng)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)研究也佐證了這一結(jié)果[19-22]。這提示醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)當(dāng)通過改善患者授權(quán)能力和自我效能來達(dá)到改善患者自我管理行為的目的[23]，具體可以采取強(qiáng)化患者糖尿病教育等措施，進(jìn)而提升其自我效能和授權(quán)能力[24-25]。但授權(quán)能力在自我效能和自我管理之間是否扮演著中介變量的角色，需要使用結(jié)構(gòu)方程進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 以授權(quán)理論為指導(dǎo)，發(fā)揮授權(quán)能力在自我效能和自我管理之間的中介作用

結(jié)果2.3中借助結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步挖掘三者之間的內(nèi)在時(shí)序關(guān)系。結(jié)果表明，授權(quán)能力確實(shí)在自我效能與自我管理之間起著獨(dú)立而明確的中介作用。這意味著，要想實(shí)現(xiàn)患者從有意愿采取行動(dòng)（自我效能）到實(shí)際采取行動(dòng)（自我管理）的轉(zhuǎn)變，基于授權(quán)理論的權(quán)能激發(fā)過程是不可或缺的。而授權(quán)理論也明確提出，權(quán)能是客觀存在的，患者做出行為改變之前就已經(jīng)存在相對(duì)穩(wěn)定的健康信念及糖尿病照顧模式[14]。因此，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者改變自我管理行為的關(guān)鍵在于識(shí)別、認(rèn)可和激發(fā)患者已有的健康信念或者照顧模式，也即，必須通過“鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者自我評(píng)估在糖尿病自我管理中存在的問題，充分表達(dá)自身的感受，讓患者在講述的過程中暴露自身健康信念，從而協(xié)助患者共同制定個(gè)性化的行為目標(biāo)[5]”。這一系列的精準(zhǔn)“對(duì)癥下藥”干預(yù)過程，才能真正并高效地改變患者自我管理行為。然而這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)和操作要點(diǎn)，在當(dāng)前的慢病管理和健康教育中，是普遍缺失的。一方面，傳統(tǒng)的“知-信-行”健康教育理念[8]，僅指引了正確的方向，卻未給出精細(xì)的操作辦法；另一方面，正在實(shí)踐的健康教育，過于追求知識(shí)傳播形式和醫(yī)護(hù)單方面的輸入[26]，幾乎完全忽略了患者自身的參與和潛能的激發(fā)，即患者自身的授權(quán)能力，這可能正是當(dāng)前健康教育“實(shí)踐多而改變少”的重要原因。

本研究結(jié)果表明，在以患者為中心、以健康行為改變?yōu)槟繕?biāo)的干預(yù)模式中，應(yīng)當(dāng)從患者的自我效能摸底，通過基于授權(quán)理論的知識(shí)賦能、信念賦能、操作賦能一系列精準(zhǔn)操作，充分發(fā)揮授權(quán)能力的中介作用，才可能產(chǎn)生可測(cè)量的、有意義的、甚至穩(wěn)健的自我管理行為改變。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)定期隨訪，詢問患者自我管理行為的實(shí)施狀況，及時(shí)評(píng)價(jià)效果及目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)[27]，并持續(xù)動(dòng)態(tài)地提供相應(yīng)指導(dǎo)以強(qiáng)化患者尋找支持的意識(shí)。

簡言之，“知-信-行”模型，需展拓為“動(dòng)機(jī)-（知識(shí)、信念、know-how）-自我管理行為”的長線、互動(dòng)、多維干預(yù)模式。其中，授權(quán)理論驅(qū)動(dòng)的“知識(shí)、信念、know-how”在患者身上自主、自愿、自在地發(fā)生，是核心環(huán)節(jié)?；谶@一環(huán)節(jié)的發(fā)生，才能驅(qū)動(dòng)自我管理行為，并有效保持其穩(wěn)健性，最終帶來患者身體機(jī)能生物學(xué)層面的改變，從而有效防止病情發(fā)展。

4 本研究的意義及下一步的研究方向

本研究通過探究200例糖尿病前期患者的授權(quán)能力、自我效能以及自我管理的內(nèi)在關(guān)系，明確了授權(quán)能力在自我效能和自我管理之間的中介作用，提出應(yīng)當(dāng)在糖尿病患者干預(yù)環(huán)節(jié)發(fā)揮授權(quán)能力的中介作用，通過提高糖尿病前期患者的授權(quán)能力，精準(zhǔn)推動(dòng)患者自我管理行為的改變。

下一階段，將設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)，探索基于授權(quán)理論的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病護(hù)理門診干預(yù)在糖尿病前期患者中的實(shí)踐應(yīng)用，并評(píng)價(jià)其效果與投入產(chǎn)出。