姚潔芳

（廣東省肇慶市廣寧縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 肇慶 526300）

0 引言

近年來，我國剖宮產(chǎn)率一直很高。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，大多數(shù)孕婦不僅要求降低手術(shù)風(fēng)險，而且要求提高手術(shù)安全性[1]。由于生活水平的不斷提高，婦女越來越重視剖宮產(chǎn)切口愈合和瘢痕保留的質(zhì)量。因此，選擇合適的美容縫合技術(shù)以防止瘢痕形成已成為當(dāng)前的研究方向[2]。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)手術(shù)切口使用斷續(xù)的床墊縫合線。但是，手術(shù)后通常會留下明顯的瘢痕組織?？p合線刺激皮下纖維結(jié)締組織并引起細(xì)胞增殖以及真皮和脂肪之間的殘留側(cè)向空間。諸如脂肪層的液化之類的因素密切相關(guān)并明顯疼痛，從而限制了產(chǎn)后早期活動[3]。

皮下美容縫合方法和腹部按壓的結(jié)合可以進(jìn)行良好的皮下和皮內(nèi)治療。選定的縫合線位置可以有效地封閉死腔并消除皮膚縫合線的張力[4]?；诖?，本研究旨在探討不同縫合方式對于瘢痕體質(zhì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后患者得臨床應(yīng)用療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2020年1月收治的瘢痕體質(zhì)的產(chǎn)婦70例，將其分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。對照組年齡25～32歲，平均（27.36±1.20）歲；孕38～40周，平均（39.21±0.11）周。觀察組年齡26～32歲，平均（28.39±1.26）歲；孕38～40周，平均（39.32±0.34）周。上述一般資料兩組患者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；②凝血功能正常；③產(chǎn)前檢查確定胎兒的體重、大小與發(fā)育情況都正常；④無相關(guān)藥物過敏史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心腦血管疾病等重大疾病；②肝、腎功能不全；③認(rèn)知不清或精神異常；④有傳染病以及相關(guān)高危因素。

1.2 方法

對照組：傳統(tǒng)的腹部單純間斷縫合。具體操作如下：從內(nèi)到外縫合脂肪層和皮膚層。皮下和筋膜用1號和7號絲線縫合。切口完全愈合后，移開縫合線。剖腹產(chǎn)后留下的瘢痕未接受任何特殊治療。

觀察組：美容縫合技術(shù)進(jìn)行縫合并結(jié)合腹部加壓，具體操作：選擇0號Dexon縫合線連續(xù)縫合腹直肌前鞘。使用生理鹽水沖洗切口部位，使用電凝止血部位，或結(jié)扎出血部位以止血。止血后，切口邊緣的皮膚會整齊地對齊。用3號線縫合切口，選擇褥式縫合法將真皮內(nèi)組織連續(xù)縫合至對側(cè)。在手術(shù)過程中，醫(yī)療助手拉動縫合線以確保切口整齊對齊。護(hù)士拿出Dermabond涂抹器，擠壓涂抹器的中部以壓碎內(nèi)部玻璃器皿，然后將Dermabond涂抹器上下顛倒，將液體擠壓到棉簽上，直到將棉簽浸透為止。指向表面并在切口上輕輕涂一層Dermabond皮膚粘合劑約15s后，涂上第2層。1min后，保護(hù)膜凝固。動作施工應(yīng)緩慢，以免橡膠結(jié)打結(jié)而導(dǎo)致剝離。在患者的子宮底部添加敷料，然后使用腹帶壓迫傷口并進(jìn)行敷料。術(shù)后2h內(nèi)每30min按壓宮底一次。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床療效、手術(shù)情況、術(shù)后視覺模擬評分法（VAS評分）及瘢痕恢復(fù)情況的變化。

（1）臨床療效。顯效：切口平坦，縫合無痕跡。有效：切口平坦，縫合較明顯，不影響美觀。無效：縫合痕跡明顯，嚴(yán)重影響美觀。有效率=（顯效+無效）/總例數(shù)×100%[5]。

（2）手術(shù)情況。觀察兩組縫合時間、切口愈合時間、住院時間。

（3）VAS疼痛評分。術(shù)后1、3、7天用0～10cm的一條直線，分成11等份，兩端分別為“0分”端和“10分”端，“0分”表示無痛，“10分”表示最劇烈疼痛。分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。

（4）6個月后瘢痕恢復(fù)情況。Ⅰ級:愈合良好，下段各層次回聲均勻。Ⅱ級：愈合欠佳，下段各層次回聲失去連續(xù)性；Ⅲ級：愈合不良，下段僅見子宮漿膜層，見羊膜囊膨出。瘢痕有效恢復(fù)率=（Ⅰ級+Ⅱ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

觀察組的總有效率為94.28%，明顯高于對照組的77.14%，（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者一般情況（縫合時間、切口愈合時間、住院時間）均短于對照組（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者一般情況比較（）

表2 兩組患者一般情況比較（）

2.3 兩組患者VAS評分比較

術(shù)后，兩組患者的VAS評分無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較(分，)

表3 兩組患者VAS評分比較(分，)

2.4 兩組患者瘢痕恢復(fù)情況對比

觀察組瘢痕有效恢復(fù)率為88.57%明顯高于對照組68.57%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者瘢痕恢復(fù)情況對比[n(%)]

3 討論

我國剖宮產(chǎn)率較高，因此提高手術(shù)安全性對剖宮產(chǎn)切口愈合及瘢痕遺留更為重要[7]。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)縫合方法是采用絲線間歇性縫合皮膚的皮下脂肪層或?qū)⑵浞殖蓛蓪舆M(jìn)行間歇性縫合處理，這會對脂質(zhì)層造成很大的干擾，且手術(shù)時間較長。在操作過程中脂肪層易于在手術(shù)后液化，需要去除針跡。瘢痕愈合后，外觀為“蜈蚣狀”，對美學(xué)影響更大[8-9]。手術(shù)后切口部位會出現(xiàn)明顯的疼痛，這極大地限制了產(chǎn)婦的產(chǎn)后早期活動。手術(shù)后常會發(fā)生瘢痕增生，增加術(shù)后疼痛。因此，尋找合理的縫合方法對患者的預(yù)后較為關(guān)鍵。

通常認(rèn)為瘢痕的形成是由人體的炎癥反應(yīng)，膠原蛋白合成和降解的不平衡，異常粘多糖的出現(xiàn)以及成肌纖維細(xì)胞的增殖引起的。

瘢痕中的雄激素活性很高，瘢痕中的雄激素受體和細(xì)胞周期蛋白D1存在明顯的正相關(guān)關(guān)系。雄激素和受體的結(jié)合可促進(jìn)細(xì)胞周期蛋白D1表達(dá)的增加，促進(jìn)瘢痕組織增生。已知的細(xì)胞成分，例如成纖維細(xì)胞，成肌纖維細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，血小板等；基質(zhì)成分，例如膠原代謝和排列紊亂，纖連蛋白變化，粘多糖變化等；免疫因子，基因表達(dá)因子，自由基因子等都參與瘢痕形成和結(jié)局的過程。皮下美容縫合方法可以進(jìn)行良好的皮下和皮內(nèi)包埋。選定的縫合位置可以有效地封閉死腔并消除皮膚縫合線的張力[10]。

從切口的一側(cè)縫合并固定，并在植入?yún)^(qū)域選擇皮膚缺損的邊緣作為針的出口部位；這個順序可以更好地縫合游離的皮膚[11]。加壓療法可以減少對新瘢痕的脆弱上皮的剪切力，減少局部組織的相對缺血。

本研究中，觀察組總有效率為94.28%明顯高于對照組77.14%（P＜0.05）。表明使用腹部加壓結(jié)合美容縫合可提高瘢痕體質(zhì)產(chǎn)婦切口的愈合效果。究其原因：

美容縫合線中使用的醫(yī)用縫合劑是新型的具有高強(qiáng)度和強(qiáng)粘附力的醫(yī)用人體組織膠粘劑。組織粘合劑的主要成分是氰基丙烯酸2-辛酯的單體成分，它與水接觸后形成聚合物，可以在切口的邊緣形成一層膜，這種薄膜更具柔韌性和塑性，可以使切口緊緊地契合在一起[12]。壓力可以減少膠原蛋白的形成，促進(jìn)膠原蛋白的分解，更接近皮膚的正常彈性[13]，兩者結(jié)合以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，提高切口愈合效果。

本研究中，觀察組患者縫合時間、切口愈合時間、住院時間均低于對照組（P＜0.05）。說明腹部加壓結(jié)合美容縫合可有效減少縫合時間，縮短切口愈合時間及住院時長。究其原因：腹部加壓結(jié)合美容縫合線不僅可以使傷口愈合良好，還可以保持皮膚完整。同時，使用皮膚縫合線閉合手術(shù)切口是安全方便的，并且減少了切口的傷害[14-15]。愈合后，切口美觀，縫合過程得以簡化，節(jié)省了時間和精力，并縮短了患者住院的時間。除此之外，兩組患者術(shù)后緩解疼痛比較無明顯差異（P＞0.05），說明腹部加壓結(jié)合美容縫合不會增加術(shù)后疼痛，這可能與患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的普遍使用有關(guān)，但隨著時間的推移，術(shù)后疼痛逐漸減輕，其結(jié)果與張秀玲[12]等研究相符，支持本研究。

本研究中，觀察組瘢痕有效恢復(fù)率為88.57%明顯高于對照組68.57%（P＜0.05），表明腹部加壓結(jié)合美容縫合可提高瘢痕的恢復(fù)。理想的切口縫合方式不僅能促進(jìn)患者切口的愈合，減輕術(shù)后疼痛，同時也能減輕瘢痕形成。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，以往臨床中以絲線對外科手術(shù)切口進(jìn)行縫合[16]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，可吸收的生物蛋白縫合線在臨床實(shí)踐中用于縫合手術(shù)切口。近年來，切口愈合和瘢痕預(yù)防在外科手術(shù)中引起了關(guān)注。逐漸取消了傳統(tǒng)的切口縫合方法，并開始使用腹部加壓結(jié)合美容縫合。早期使用的醫(yī)用膠粘劑，其氰基丙烯酸酯含有短鏈分子，強(qiáng)度低，粘合性差，在封閉過程中容易開裂[17]。

美容縫合所使用的Dermabond皮膚粘合劑是一種新型的醫(yī)學(xué)人體組織膠，具有強(qiáng)度高，附著力強(qiáng)的特點(diǎn)[18]。腹部加壓超過6個月，持續(xù)24h可以顯著減少局部瘙癢，彈性織物壓縮傷口是防止瘢痕形成的簡單，安全，經(jīng)濟(jì)和有效的方法。增加的剪切力可以啟動力傳遞，誘導(dǎo)局部纖維化，因此傷口中的成纖維細(xì)胞可以分化為成肌纖維細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕loid的凋亡比正常皮膚和增生性瘢痕成纖維細(xì)胞少[19]。腹部壓縮可以部分恢復(fù)肥厚性瘢痕的細(xì)胞外基質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)，并減少表達(dá)α-平滑肌肌動蛋白的成肌纖維細(xì)胞。

綜上所述，瘢痕體質(zhì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)患者使用腹部加壓結(jié)合美容縫合術(shù)可提高瘢痕恢復(fù)效果，改善預(yù)后且不會術(shù)后疼痛。